鼻窦手术中并发视网膜中央动脉阻塞1例

李健 樊伟英 李明新

资料患者男性，32岁。因鼻窦手术后左眼视物不见20 h于2011年3月5日12时入院。20 h前在当地医院行左鼻腔鼻息肉手术过程中突然感左眼前闪光感、疼痛后看不见光线，当地医院眼科会诊后考虑眼底动脉阻塞，立即停止手术，应用硝酸甘油舌下含服、吸氧、静滴扩血管药物后可见眼前手动，未行球后注射扩血管药物。次日来我院，门诊检查后以左视网膜中央动脉阻塞收住入院。入院查：右眼视力为1.0，眼前节及眼底未见异常。左眼视力为眼前10 cm手动。左下睑皮肤青紫、皮下淤血，轻度肿胀；眼睑启闭自如；下方球结膜下片状出血，眼球突出度未见异常；角膜清亮，角膜后沉着物(-)；前房常深，前房闪辉 (-)；虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径5 mm，直接光反应极钝，间接光反应灵敏；晶状体透明，玻璃体透明；眼底视盘色苍白，界欠清；后极部视网膜呈乳白色混浊，黄斑区呈樱桃红样改变，动脉细，血流不连续呈串珠样改变。左眼眼球向各方向运动无受限。3月7日头颅CT示颅内未见异常；眼眶及鼻窦CT检查(图1.A～C)示：左眶内壁局部凹陷，左侧上颌窦、筛窦黏膜增厚，左侧后鼻腔内见软组织密度影；左视神经走行正常，密度均匀，边界清楚，眶尖及眶周结构未见异常。3月8日荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)检查(封三图2眼底彩照及图3.A～E)：左脉络膜充盈时间大致正常，视网膜动静脉充盈延缓，黄斑周围小动脉呈断枝状，毛细血管无灌注，符合视网膜中央动脉阻塞改变。

图1.A.左视神经走行正常，密度均匀，边界清楚，眶尖及眶周结构未见异常；B.左眶内壁局部凹陷，左侧筛窦黏膜增厚；C.左侧上颌窦黏膜增厚，左侧后鼻腔内见软组织密度影

图3.A.造影25 s视网膜中央动脉仍未充盈，只有视乳头上小段血管显影；B.造影1 min 45 s视网膜动静脉充盈迟缓。见视盘发出的小支及向黄斑供应的小支血管荧光充盈，颞上呈断枝状；C.造影3 min 50 s时图像；D.造影5 min 35 s 动脉远端仍未见充盈；E.造影9 min 58 s视网膜未见荧光渗漏

入院后立即予以左眼球后注射硫酸阿托品1 mL+盐酸利多卡因1 mL混合液1次，予以吸氧(95%O2+5%CO2，1次/h，每次10 min)。醋甲唑胺片50 mg口服2次/d，马来酸噻吗洛尔眼液滴左眼2次/d，布林佐胺眼液滴左眼2次/d，复方甘露醇250 mL静脉滴注1次/d×5 d，氢化泼尼松60 mg静脉滴注1次/d×5 d→减量为40 mg静脉滴注1次/d×3 d→减量为20 mg静脉滴注1次/d，低分子右旋糖酐250 mL静脉滴注1次/d，硝酸甘油0.5 mg舌下含服3次/d，结合高压氧舱治疗1次/d，治疗2周，视力仍为眼前手动，左眼眼睑皮下淤血及球结膜下出血吸收，眼球运动无受限，眼底检查同入院无明显改善，于3月19日出院。

讨论近年来随着鼻内镜手术的广泛推广，尤其针对后组筛窦、蝶窦区域手术导致的鼻-眼相关疾病时有报道，其中鼻窦手术眶内并发症多见于术中损伤筛前动脉引起眶内出血及血肿，可表现为术后眼睑皮下淤血肿胀、眼痛、进行性视力下降、眼球突出、结膜水肿、球结膜下出血等，多数在术后1周内逐渐恢复；其中发生视网膜中央动脉阻塞致视力不可逆丧失者少见，但后果严重[1-2]。鼻窦手术后因填塞鼻腔止血，患者常于术后1～2 d内诉鼻腔酸胀，部分患者因诉眼痛眼胀，检查视力时发现视力显著下降，请眼科会诊时方发现视网膜中央动脉阻塞[3]。此例患者有明确的鼻窦手术史，术前未有视力异常史，术中突感闪光感、眼痛后视力丧失。来我院时眼部检查左眼呈典型视网膜中央动脉阻塞表现，经FFA检查确诊。患者32岁，无高血压、冠心病史，可排除动脉粥样硬化导致动脉管腔狭窄、栓子阻塞可能。术后20 h及住院期间患眼眼睑启闭自如、眼球无突出、眼球运动无受限，说明眶内无大量出血，眶内血肿压迫视网膜中央动脉的可能性排除。眼眶CT示患眼视神经走行正常，密度均匀，边界清楚，不支持因骨折片损伤视神经导致视力丧失的可能性。排除以上因素后，推测其视网膜中央动脉阻塞可能与以下因素有关:①局部麻醉药物中滴加的血管收缩剂肾上腺素，间接作用于视网膜中央动脉，诱发其痉挛、缺血、阻塞；②术中损伤左眶内侧壁、纸样板，局部应激诱发视网膜中央动脉痉挛以致阻塞；③局部麻醉下手术本身刺激引起视网膜中央动脉痉挛或栓塞；④术中患者精神紧张，交感神经兴奋，血管收缩加剧视网膜中央动脉痉挛缺血。因此在行内镜下鼻窦手术尤其是行后组筛窦及蝶窦、额窦部位手术时，需注意血管收缩剂如肾上腺素的用量不宜过多(10 mL盐酸利多卡因注射液中加入1:1 000盐酸肾上腺素应不超过0.1 mL)。同时术中确保吸引器系统通畅，以便及时清理术区出血，保持明视下手术，保证术中监视器图像采集系统与鼻内镜术中所见同步。避免术野模糊及图像传输不同步出现误切周围组织，导致损伤甚至切穿眶内壁、筛骨纸样板导致眶内出血及血肿，骨折片损伤视神经，以及诱发眼底血管痉挛、血管阻塞、视力下降甚至丧失等严重并发症发生。

[1]刘学兵，李波，刘钢，等.内镜鼻窦手术并发视网膜中央动脉阻塞一例[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2004，39(7)：441.

[2]李楚凌，谢民强.鼻内镜手术眼部并发症14例[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2004，18(2)：114-115.

[3]翁春霞，张梅，钱旭聪.1例鼻息肉摘除加筛窦切除术合并视网膜中央动脉阻塞的护理[J].现代中西医结合杂志，2005，14(4)：521.