食管癌和贲门癌术后并发心率失常的危险因素分析

周 俊 夏 洪 陈宏俊

由于开胸手术的创伤和手术操作对心脏的直接刺激等原因，食管癌和贲门癌患者术后并发心律失常并不少见，国内学者报道其发生率为7.6%～31.3%[1,2]，严重者可明显影响循环功能甚至可导致休克、心脏骤停。本研究对我院接受食管癌和贲门癌根治术的220例患者进行回顾性研究，了解术后心率失常的发生率和危险因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择了2003年1月至2009年12月在我科诊断为食管癌或贲门癌接受根治性手术治疗的患者。入选本研究的标准还包括：患者术前无器质性心脏病和心律失常病史，术前心电图检查示窦性心律正常心电图。共有220例患者纳入本研究，其中男性132例，女性88例，平均59岁(38～72岁)；食管癌83例，贲门癌137例。根据护理记录，评估患者的体重指数(身高/体重2)。

1.2 手术及术后监护情况

术前根据影像学(CT或磁共振)了解肿瘤所处的位置并评估肿瘤的TNM分期。患者接受常规食管癌根治术，手术切除肿瘤所在部分食管，切除范围距肿瘤上下缘各4～5 cm以上，行食管-胃主动脉弓上、胸顶部吻合或颈部吻合，并行食管旁、隆突下、贲门旁、胃小弯侧、胃左动脉旁及腹腔动脉旁淋巴结清扫术。记录患者接受根治术的手术入路方式、手术总时间(分钟)、术中总失血量(ml)。根据术中情况进一步评估肿瘤的TNM分期。患者术毕回病房，接受心电、血压和氧饱和度监护72 h以上。根据术后的监护情况了解患者术后是否发生低氧血症、心率失常。患者一旦发生心率失常，则动脉血血气评估患者有无酸碱平衡和电解质紊乱的发生。

1.3 统计分析

使用SPSS for Widows 12.0软件包进行统计分析，计量资料间平均值比较使用t检验；计数资料间率的比较使用卡方检验。P<0.05表明有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

本组患者中有41例(18.6%)在术后7天内发生心律失常，其中51.2%(21/41)的术后首次心率失常发生于手术后3天内。根据发生率排序，本组患者心率失常的类型依次为：室性心动过缓(17例)、房颤(8例)、室性心动过速(7例)、ST段改变(7例)、束支传导阻滞和房性早搏(各1例)。予以抗心律失常药物治疗和对症支持治疗后，大多数患者均得以缓解，1例患者因难以纠正的氧饱和度过低而进展为室颤，围手术期死亡。

2.2 心率失常的危险因素分析

发生心率失常的患者具有如下特征：平均年龄大(P=0.009)、体重指数高(P=0.025)、手术平均时间长(P=0.035)、术后氧饱和度异常发生率高(P=0.013)和酸碱平衡/电解质紊乱发生率高(P=0.024)的特征，而患者的性别、食管癌的分期和部位、手术入路及术中出血量不影响术后心律失常的发生，见表1。

表1 心率失常与食管癌临床特征的关系

3 讨论

食管癌是胸外科最常见的肿瘤之一，我国是全球食管癌的高发地区，死亡率居全球首位。患者在术后心律失常并发症较高(本组为18.6%)。该并发症不仅增加了患者的住院时间和住院花费，且影响患者围手术期的死亡率和预后。本研究中，我们发现年龄增加、体重指数较高、手术时间延长、术后氧饱和度下降及术后酸碱平衡和(或)电解质紊乱是患者术后并发心率失常的高危因素，而患者的性别、食管癌的发生的部位及分期、手术的入口方式及术中的失血量并不是并发心率失常的高危因素。

老龄食管癌患者手术的各种并发症的发生率均升高[3]，另有学者报道心律失常是老龄患者(>65岁)最主要的术后并发症，发生率可达36.6%[4]。老龄患者心排出量和心肌氧利用率均明显降低，即使本研究纳入的所有患者已经排除了心脏病史，但老龄患者多并发呼吸系统和循环系统的亚临床损害，故而对手术的耐受力下降。体重指数较高的患者，心脏负荷较高，对应激的耐受能力下降，增加了术后易并发心率失常的风险。

手术本身对患者是重大的创伤，而食管和贲门与心肺的特殊的毗邻关系，则进一步增加了术后心律失常的发生率。迷走神经在手术过程中的分离和切断可造成交感张力升高，而术后疼痛及内分泌系统的变化则可进一步诱发心律失常。食管癌往往伴随淋巴结及脏器的黏连和侵犯，手术游离范围广泛，对心脏和心包亦造成直接的机械性刺激或损伤，亦可诱发心律失常[5，6]。

手术损伤、术后疼痛和坏死组织吸收均增加患者的需氧量，缺氧可引起代偿性呼吸性碱中毒、心率加快，进一步加剧了心肌缺氧，可引起不同程度的心律紊乱。Ma等亦报道，术后缺氧是食管癌患者术后发生房颤的最重要的危险因素[7]。此外，体液中的钠、钾、钙等离子，对心肌的膜电位及动作电位有直接影响，故而电解质紊乱可直接导致心律失常的发生[8]。

基于以上的危险因素，我们认为需要从术前评估、术中控制和术后监护等多个方面入手，从而减少心律失常并发症的发生。对高危患者做好术前评估，年龄较大和体重超重的高危患者进行心肺功能的综合评估。术中轻微游离、切割食管和淋巴结时需要减少对患者纵隔、心包神经损伤和刺激，积极开展微创手术和改进手术技巧，从而减少手术损伤、缩短手术时间。术后积极做好血氧饱和度和心电血压监护，以早期发现并纠正患者缺氧和心律失常。心律失常多发生于术后3天内，因此加强3天内的监护尤其重要。一旦发现患者有心率失常发生，治疗上除了抗心律失常药物的使用，还需要考虑酸碱平衡/电解质紊乱的发生。术后需要给予患者常规吸氧，还需要将血气分析纳入常规检查，一旦发现异常，则可以及早得到纠正。有学者报道，限制性静脉补液更有利于减少三切口食管癌根治术后患者在术后5天内的心律失常的发生率[9]。

综上所述，对食管癌和贲门癌患者术后并发心率失常需要从多个方面加以重视，以减少发生率，提高手术疗效。

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[7]Ma JY,Wang Y,Zhao YF,et al.Atrial fibrillation after surgery for esophageal carcinoma:clinical and prognostic significance 〔J〕.World J Gastroenterol,2006,12(3):449.

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