三维适形放疗联合射频热疗治疗中晚期食管癌的疗效观察

郭克锋 柳玉花 李宗民

我国是食管癌高发地区,放射治疗是治疗食管癌的主要手段之一，但中晚期食管癌单纯常规放射治疗的5年生存率为10%～30%[1]，其失败原因主要是局部复发[2]。我科2004年至2007年对中晚期食管癌采用直线加速器三维适形放疗同时配合射频热疗治疗，并与单纯放疗进行比较，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例入选条件

患者年龄<75岁，KPS评分>70分，病灶无远处转移，经病理检查证实为食管癌。

1.2 一般资料

48例经病理检查证实为鳞状细胞癌，随机分成2组，其中单纯放疗组24例，男性13例，女性11例；食管上段15例，中段6例，下段3例；病灶长度<5 cm 11例，≥5 cm 13例；中位年龄67岁；综合治疗组24例，男性12例，女性12例；食管上段16例，中段5例，下段3例；病灶长度<5 cm为12例，≥5 cm 12例；中位年龄65岁。2组基本资料具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 单纯放疗组 所有病例常规真空垫体模固定体位，带体模CT扫描，层厚5 mm，范围包括颈部、双肺、全纵隔及胃左。将CT获取的影像信息输入TPS重建，医师在CT图像上结合胃镜、食管钡餐等勾画大体肿瘤体积(GTV)，包括CT上可见管壁增厚部分、危及器官包括脊髓、两侧肺和心脏。临床靶体积(CTV)为GTV前后左右各外扩0.5～1.0 cm，一般上下端外扩3 cm，外放后修改CTV，使之包括可能好发转移的淋巴引流区。由于颈段、胸上段食管癌合并锁骨上区淋巴结转移者可达46.3%，纵隔淋巴结转移率约56.1%[3]，故CTV应包括双侧锁骨上区(颈段病灶还须包括中下颈淋巴引流区)、肿瘤区、纵隔淋巴结引流区。计划靶体积(PTV)为CTV外扩0.5～1.0 cm。由医生和物理师勾画出靶区和重要器官，在治疗计划系统设5～8个非共面放射弧，射线从身体任何角度与肿瘤适形，同时避让身体重要器官，减少正常组织器官的损伤，用6 MV X线进行等中心适形照射。临床靶区体积(CTV)3～15.6 cm3，治疗计划中≥90%的等剂量面包绕计划靶体积(PTV)。DT2 Gy次，共30～35次，6～7周完成。患者每两周复查食管X线钡餐片1次，了解食管病灶退缩情况。

1.3.2 综合治疗组 放疗剂量亦为DT2 Gy/次，共30～35次，6～7周完成。放疗期间加用射频热疗。热疗采用SR-1 000型热疗机，频率为40.68 MHz，电容式无创加热，极板直径25～30 cm，每周1～2次，每次1 h，治疗功率500～800 W，反射功率通过匹配调节控制在5.0%以内。每次加热时连续记录温度及功率曲线，肿瘤表面温度达40℃～41℃。

1.4 疗效判定标准

以食管癌患者治疗结束后3个月的食管X线钡餐片为判定依据，按实体肿瘤近期疗效的分级标准判定。完全缓解(CR)：所见肿瘤病变完全消失并至少维持4周以上；部分缓解(PR)：肿瘤病灶的最大直径及最大垂直径的乘积减少50%以上，维持4周以上，无新病灶出现；无变化(NC)：肿瘤病灶的最大直径及最大垂直径的乘积减少50%以下或增大25.0%以下，无新病灶出现。

1.5 统计学处理

应用SPSS 13.0统计软件包进行统计分析，各组数据应用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

综合治疗组有效率(CR+PR)为95.8%，明显高于单纯放疗组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组近期疗效比较(例，%)

3 讨论

食管癌的单一治疗效果不甚理想。随着对肿瘤和热疗的不断深化认识，热疗作为综合治疗的手段之一已被越来越广泛地应用于肿瘤的临床治疗之中。热疗因为肿瘤细胞的热敏感性高于正常细胞，所以即保证了合理的热疗技术在对肿瘤细胞进行杀灭的同时，又对肿瘤周围正常组织不会造成损伤[4]。热疗通过受热可使肿瘤细胞的糖酵解能力降低，阻碍癌细胞的DNA、RNA及蛋白质合成，所以放疗、热疗综合治疗有相互杀伤作用[5]。另外，热疗不仅对放疗增敏，而且存在直接的热细胞毒效应增加。加热对某些基因如热休克基因、凋亡活化基因(bax)等的表达具有很重要的意义，所以人们试图用放疗配合热疗以提高疗效。

热疗与放疗的生物学作用协调作用有 3方面：①放疗与热疗的细胞毒作用互补：S期细胞对放射敏感性低，但对热疗敏感性高，乏氧细胞对放射敏感性差，但对热疗的敏感性不变；②细胞存活曲线表明，在亚高温时(40℃～41.5℃)，肿瘤血流量增加，肿瘤氧分压增加，改善乏氧，增加放射敏感性，放疗后氧分压可以维持在24%以上；③热疗可阻止放射受损细胞的修复，主要阻止DNA单链断裂的修复，协同作用的机制主要是热疗降低了DNA聚合酶的作用。

近年来我们采用直线加速器三维适形放射治疗的同时配合射频热疗，通过加温来提高S期细胞及乏氧细胞对放射线的敏感度，另外肿瘤内对放射抗拒的乏氧细胞对加温也敏感。观察48例中晚期食管癌热放组及单放组近期疗效，结果为近期疗效热放组较单放组高，两者比较差异有统计学意义，与文献报道一致[6]。因此，三维适形放疗联合射频热疗是治疗食管癌较理想的方法。

[1]Enzinger PC，Mayer RJ.Esophageal cancer〔J〕.N Engl J Med，2003，349(23)：2241.

[2]殷蔚伯，余子豪,徐国镇,等.肿瘤放射治疗学〔M〕.第4版.北京：中国协和医科大学出版社,2008：555.

[3]蒋国梁.现代肿瘤放射治疗学〔M〕.上海：上海科学技术出版社，2003:145.

[4]王化宁，包国强，赖大年.肿瘤热疗的临床应用及研究进展〔J〕.现代肿瘤医学，2006，14(2)：231.

[5]HILDEBRANDT B，WUST P，AHLERS O，et al.The cellular and molecular basis of hyperthermia〔J〕.Crit Rev Oncol Hematol，2002，43(1)：33.

[6]杨国珍,李韶霞.中晚期食管癌患者非手术治疗的远期疗效分析〔J〕.长治医学院学报,2002,16(1)：50.