基于MRI/CT融合的高级别胶质瘤术前、后放疗靶区勾画的对比研究

黄 敏 肖 芸 李国庆 邬 蒙

高级别胶质瘤的生物学特性为浸润性生长，与周围正常组织无明显的界限，故手术很难完全切除，当前手术联合放疗和化疗是其标准的治疗方案[1]。当前，调强适形放疗在临床上已被广泛推广，但其对靶区精确度要求很高，定位的准确性以及靶区范围的勾画成为影响放疗疗效的主要因素。本研究分别以MRI术前/CT术后融合、MRI术后/CT术后融合这2个不同的时间窗作为参照标准，对患者的复发时间及部位进行比较分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2007年4月至2008年10月，我科对40例术后病理检查诊断为高级别胶质瘤患者，行调强适形放射治疗，其中男性30例，女性10例，中位年龄38岁；KPS评分均在80分以上，其中胶质瘤Ⅲ级12例，Ⅳ级为28例；合并使用替莫唑胺化疗药物26例，随访时间均为2年。

1.2 方法

根据MRI或者CT检查初步诊断的本院患者，术前须先行MRI定位，术后经病理检查证实为高级别胶质瘤者，于术后2～4周行放疗，行CT定位；对于外院行手术的患者，则根据外院磁共振刻录光盘与术后CT融合，术后CT的fov值参考术前磁共振检查以更好融合成功。

图像配准及融合精度研究：扫描完成后将患者CT和MRI图像直接传输至ADAC 7.6 TPS计划系统，然后应用图像融合软件进行图像自动融合重建。由两位有经验的放射科医师进行评价分析。

随机对照分组，分成参照MRI术前/CT术后融合片勾画放疗靶区组和参照MRI术后/CT术后融合片勾画放疗靶区组。靶区确定与勾画：由2名具有5年以上三维适形放疗的临床工作经验的医师执行。

靶区处方剂量 MRI术前/CT术后融合组:GTV术前，术前MRI增强病灶，CTV1术前= GTV术前+0.5 cm，CTV2术前= GTV术前+2.5 cm(包括水肿区)，PTV1术前=CTV1术前+0.5 cm，PTV2术前=CTV2术前+0.5 cm；MRI术后/CT术后融合组:GTV术后，术后MRI增强区及囊腔，CTV1术后= GTV术后+0.5 cm，CTV2术后= GTV术后+2.5 cm(包括水肿区)，PTV1术后=CTV1术后+0.5 cm，PTV2术后=CTV2术后+0.5 cm。剂量：95% PTV1，DT60 Gy，95% PTV2，DT50 Gy，1次/天，每周5次。 周围重要正常器官的勾画：脑干≤DT54 Gy，视神经≤DT50 Gy，眼晶体≤DT8 Gy。

1.3 观察指标

随访时间为3个月至2年，随访率为100%，患者均完成放射治疗计划。放疗完成后每3个月定期复查颅脑磁共振平扫+增强扫描，观察局部复发情况，对治疗失败的病例进行复发肿瘤区rGTV(relapsed gross tumor volume)的勾画，将rGTV重建到原来的三维治疗计划中，对rGTV和原计划的V95(PTV2 95%等剂量曲线所包括的体积)进行比较，野内复发：rGTV有95%以上(含95%)体积在V95中；边缘复发:rGTV有20%～95%体积在V95中；野外复发：rGTV<20%体积在V95中；同时观察平均复发时间和平均生存时间。复发时间为首次住院时间至再次出现症状时；存活时间为首次住院时间至随访终止时间。

1.4 统计学方法

应用SPSS 13.0统计软件包进行分析。

2 结果

患者平均生存时间及复发时间与患者年龄、性别及卡氏评分无相关性，但与是否合并化疗显著相关(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者平均生存时间及复发时间比较(月)

MRI术前/CT术后融合组共17例复发，大部分都是野内复发，MRI术后/CT术后融合组边缘复发例数明显增多，见表2。

表2 两组复发情况(例)

3 讨论

神经胶质瘤是颅内最常见的肿瘤，占所有脑肿瘤的50%以上。其中Ⅲ和Ⅳ级神经胶质瘤被WHO 分级系统定义为高级别胶质瘤，其生物学特性为浸润性生长，单纯手术者2 年生存率为0[2]，当前手术联合放疗和化疗是其标准的治疗方案[2]。术后放疗因被证实可以降低高级别胶质瘤的局部复发率，提高其生存率，已成为高级别胶质瘤治疗的常规[3]。其中调强适形放疗的局部控制率和生存率均高于常规放疗，且不良反应较少，是近年来发展并推广的精确放疗技术[4]。然而，多项临床研究及我院经验均表明,由于高级别胶质瘤浸润性较强,边界不清,如果放疗范围过小，可能造成肿瘤的遗漏,导致复发；如果放疗范围过大，则使正常脑组织受到不必要的照射，将增高放射性脑损伤的发生率。因此，定位的准确性以及靶区范围的勾画成为影响三维适形放疗效果的主要因素。

过去对于放疗临床靶区(CTV)的确定一直存在争议。在临床上，CTV的勾画较困难，因常常有肿瘤细胞存在于可见肿瘤之外，外科的手术范围及切除程度也影响CTV的勾画。对于术前、后不同放疗靶区勾画临床疗效的对比研究仍少见报道。有报道建议术后靶区应以术后MRI为准，因手术导致脑结构移位，术前MRI显示为肿瘤的部位在术后往往被正常脑组织所填充[5]；相反，另有报道认为由于手术切除肿瘤的影响，以术后MRI为参照容易造成靶区脱漏，因此建议以术前MRI为准[6]。

本组研究中，以术前MRI增强病灶区为准在术后CT上融合勾画靶区组(MRI术前/CT术后组)，患者复发时间及生存时间较MRI术后/CT术后组更长，两者对比有统计学差异，而MRI术后/CT术后组的边缘复发及野外复发例数明显多于MRI术前/CT术后组。出现以上差别的原因可能有以下几方面：①高级别胶质瘤浸润性强，手术切除大部分肿瘤后，肿瘤减压后解剖位置改变导致肿瘤强化区域较前有改变，从而导致肿瘤细胞的脱漏；②术后颅脑水肿区域的改变导致肿瘤靶区的改变；③术后胶质增生导致GTV的改变。而MRI术前/CT术后组以上情况的发生率相对下降，但MRI术前/CT术后组可能导

致靶区较大而致放射性颅脑损伤几率增高，有待于进一步研究。也可将术前MRI、术后MRI及术后CT三者融合一起勾画靶区，可能进一步提高精准度，有待于进一步研究。

综上所述，本组研究提示：对于高级别胶质瘤的术后放疗，建议以术前MRI显示的增强病灶区与术后定位CT相融合，据此进行靶区勾画，能减少肿瘤靶区的脱漏，延长患者的复发时间，进一步延长患者的生存时间。

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