尖刀致颅脑贯通伤2例分析

刘 沣，杨 华，李玉明，徐卡娅

尖刀致颅脑贯通伤并刀具存留在神经外科创伤中较为少见，如何治疗此类患者也较少见相应的报道。我们总结了2009年2月～3月收治的2例病例的经验，旨在讨论治疗方法的安全性和要点。

临床资料

病例1:患者男性，19岁，学生。被尖刀刺入左额颞部12小时后由外院转入，刺伤后即感头部流血并头痛，无昏迷、呕吐等。查:神清合作，双侧瞳孔圆形等大，直径3mm，对光反射灵敏，格拉斯哥昏迷评分(GCS)15分。四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。左侧眼角外侧后方约3cm处见一尖刀朝向颅底中央刺入，颅外仅余刀柄。CT扫描显示伪影严重，X线片示尖刀从左眼眶外侧刺入，刀尖深达中颅窝底近斜坡处(图1)。

图1 X线片(a．侧位，b．正位)示尖刀刺入颅内致颅脑贯通伤，刀尖接近斜坡

完成术前准备后即送入手术室，根据刀伤位置设计皮瓣。手术前消毒刀柄，无菌巾包裹。以刺入点位中心设计形成约7cm×6cm弧形切口，骨钻咬骨钳形成5cm×6cm骨窗，保留刀刃周围约0．5cm的骨质以固定刀刃，以保证手术过程中刀刃的稳定。伤道旁脑组织挫伤明显，周围未见粗大动脉，亦未见血肿形成。以头灯辅助照明，探查深入约8cm见刀尖，刺入斜坡旁骨质约2mm。缓慢沿伤道走行方向拔出尖刀，以庆大霉素盐水、生理盐水冲洗创道，止血充分后还纳骨瓣，逐层关颅。术后以头孢呋辛钠抗感染，未出现颅内感染及神经功能障碍。术后CT复查见左侧颅底脑挫伤灶(图2)，患者伤口愈合后出院。

图2 a．b患者术后CT片，可见颅内挫伤严重，伤道旁可见少量血凝块存留

病例2:患者男性，30岁。被尖刀刺入左额部伴头部流血6小时入院。查:神清合作，双侧瞳孔圆形等大，直径2mm，对光反射灵敏，四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。左侧眉弓后上方约3cm处见一尖刀朝向颅内刺入。CT扫描显示金属伪影明显，X线片示尖刀从左眉弓后上方刺入，刀尖朝向额部中线(图3)。完成术前准备后即在全麻下行急诊手术。

图3 颅骨X线片(a．侧位，b．正位)示尖刀由眉弓后上方刺入颅内，刀尖已越过中线

以刀刃为中心作左颞部问号形切口，形成约7cm×6cm皮瓣，另作一切口通向刀刃，使切口呈M形，皮瓣翻向下方。骨钻咬骨钳形成5cm×6cm骨窗，保留刀刃周围约0．5cm的骨质以固定刀刃。悬吊硬膜，剪开，见左额部脑组织挫伤，脑压高，搏动差。沿刀刃向下分离，伤道内活动性出血以双极电凝止血。见刀尖插入6cm到达对侧额叶，未伤及颅内大血管，伤道旁见少量出血。小心咬掉固定刀刃的骨质，沿伤道方向取出尖刀。查无活动性出血后，以庆大霉素盐水、生理盐水冲洗伤道，逐层关颅。术后以头孢呋辛钠抗感染，未出现颅内感染及神经功能障碍(图4)。

图4 a．b患者术后CT片，可见颅内挫伤严重，伤道旁可见少量血凝块存留及颅内积气

讨 论

由于受到头皮及颅骨的保护，刀具直接刺入颅内形成颅脑贯通伤发生率较低。由于颅内血循环丰富，且血管走行变异情况多见，刺入颅内的尖刀可能损伤甚至切断颅内大动脉，出现颅内血肿，引起脑疝迅速危及患者生命［1－2］。本组2例均是被他人用尖刀刺入头部，刺入部位在都在颞部。患者入院时均已作CT扫描，但由于金属尖刀伪影的影响，不能看见刀刃的走形方向及刀尖的部位，也不能看见颅内出血情况;颅骨X线片虽能清晰显示刀刃的深度和走行方向，但无法提示有无颅内血肿形成;而在取出尖刀前，MRI扫描则属禁忌，所以没有一项检查可以清晰显示大脑损伤和颅内血肿形成情况。我们建议对患者早期急诊手术，以防颅内出血增加导致病情进一步恶化，同时冲洗颅内，防止颅内脓肿形成［1－4］。

手术中暴露刀刃后，一定要确定颅内血管情况后再拔出尖刀［5］。有时血管壁已经损伤，但由于刀尖的压迫作用制止了出血，一旦拔出尖刀解除压迫，反而出现颅内大出血。另一种情况是在手术操作中刀刃移动而划破颅内动脉，产生大出血。

我们在术前考虑紧邻刀刃处形成骨窗，保留刀刃旁约0．5cm范围的骨质，并始终保持该部分骨质与骨窗边缘相连以保持术中刀刃的稳定性。事实证明这一做法可行、有效。由于患者是遭刀刃直接插入颅内，所以刀刃与颅骨间没有空隙，颅骨对刀刃的夹持力较强。手术中保留了这部分骨质就使得在颅内探查过程中刀刃不会移动，大大增加了手术的安全性。在探明颅内的情况可以拔刀后，咬骨钳咬除这部分骨质使刀刃松动后，即可沿伤道缓慢仔细拔刀。

由于尖刀往往插入较深，且在拔刀之前需仔细探查保护伤道两侧的脑组织，所以充分暴露手术视野尤为重要。而刀柄往往会阻挡手术暴露，我们体会需要作5cm×6cm甚至更大的骨窗才能充分暴露。如骨窗过小会使探查暴露刀尖非常困难，进而加重脑挫伤。

由于此类手术中发生大出血可能较大，手术前一定要做好术中大量输血的准备［5］。另外应备好直径较粗的吸引器头及2台独立的吸引器，以备发生大出血时可以快速暴露出血动脉，及时妥善止血［1］。有患者可能合并外伤性动脉瘤，所以也将动脉瘤夹备好待用。有报道颅内异物刺入导致患者出现大脑中动脉瘤，另有1例患者则出现了基底动脉尖部动脉瘤［6］。在病例1中，刀尖刺向wills环旁、斜坡前方，此处颅内大动脉密集，术中大出血可能性大。我们在术前备好2 000ml浓缩红细胞、2 000ml血浆，2台吸引器同时打开使用，同时备好动脉瘤夹，最大限度保证了手术安全。

插入颅内的刀刃会将体外病原微生物带入颅内，所以术前术后使用抗生素，术中抗生素盐水、生理盐水冲洗必不可少［5－6］。本组2例术前肌注破伤风抗毒素，术中采用庆大霉素盐水、生理盐水反复冲洗伤道，术后采用头孢呋辛钠抗感染。经以上处理，均未出现颅内感染。Shih和Kuo［7］报道异物刺入颅内可引起脑脓肿和脑内外伤性动脉瘤，建议早期手术处理。

Nathoon等［5］分析597例患者颅内刺入异物患者最多见于尖刀刺入。发病后尽快手术探查，清理颅内异物，并反复冲洗伤道，避免颅内感染。术后使用广谱抗生素，患者预后与伤后Glasgows评分最为密切［4－5］，这与本组患者的观察结果一致。

［1］王飞，海舰，刘宁涛，等．罕见尖刀刺入致颅脑贯通伤一例［J］．中华创伤杂志，2006，22(12):957．

［2］ Okay O，DagliogluE，Ozdol C，et al．Orbitocerebral injury by a knife:a case report［J］．Neurocirugia(Astur)，2009，20(5):467 － 469．

［3］ Kennedy UM，Geary UM，Sheehy N．Intracranial stab wound:a case report［J］．Eur J Emerg Med，2007，14(2):72 －74．

［4］ Mackerle Z，Gal P．Unusual penetrating head injury inchildren:personal experience and review of the literature［J］．Childs Nerv Syst，2009，25(8):909 －913．

［5］ NathoonN，Boodhoo H，Nadvi SS，et al．Transcranial brainstem stab injuries:a retrospective analysis of 17 patients［J］．Neurosurgery，2000，47(5):1117 －1122;discussion1123．

［6］ Nathoo N，Nadvi SS．Traumatic intracranial aneurysms following penetrating stab wounds to the head:two unusual cases and review of the literature［J］．Cent Afr J Med，1999，45(8):213 －217．

［7］ Shih TY，Kuo YL．Development of intracranial complications following transoral stab wounds inchildren:report of two cases［J］．Pediatr Neurosurg，2002，37(1):35 －37．