连枷胸救治的进展与争议

高劲谋

近年来，国内外对连枷胸病理生理的认识日渐深入［1－2］，但在治疗上仍存在一些争议。本文结合笔者临床体会，就连枷胸治疗问题做简要介绍。

1 连枷胸的基本概念

胸部钝性损伤引起多根多段肋骨骨折后，大片胸壁软化，断离肋骨游离于胸廓，形同古老农家收割后打场用的连枷，故名“连枷胸(flail chest)”，又称浮动胸壁(floating chest wall)。胸壁完整性、顺应性受到严重破坏，分别或同时造成两种改变，即反常呼吸(paradoxical movement)和(或)塌陷胸(stove-inchest，or crushed chest)。其可分为前壁型和侧壁型，前者主要因多根肋骨同时有肋软骨和后肋骨折;或双侧肋软骨多根断裂，胸骨出现严重浮动。前壁型的危害比侧壁型大，对呼吸、循环带来更多干扰，且常合并钝性心脏损伤。连枷胸诊断无困难，主要在治疗。连枷胸大多合并肺挫伤，故治疗应包括反常呼吸或塌陷胸的纠正以及肺挫伤的处理。

2 浮动胸壁的处理

目前部分作者只强调肺挫伤是低氧血症的主要原因，而忽视浮动胸的影响，笔者赞同胸壁固定纠正反常呼吸仍是非常重要的手段［3－4］。如果连枷胸的浮动胸壁造成的反常呼吸或胸壁塌陷程度足以扰乱患者的呼吸造成通气障碍，则应该作必要的胸壁固定。浮动胸壁得到纠正后，患者的呼吸将会迅速改善。这已在临床上得到普遍证实，只要在胸壁固定前后对照性地观察患者呼吸频率和做血气分析检查，即可证实其确切效果。

2．1 固定方法 肋骨固定方法包括外固定和内固定。外固定如传统的巾钳悬吊牵引和胸壁固定支架等，巾钳悬吊牵引以其取材容易、实施迅捷、打击甚小和简便有效，仍有其使用价值。一些陈旧的胸壁外固定方法如宽胶布黏贴、加压棉垫和弹性胸带等，不应当再使用。因为这些方法以牺牲胸腔容量和限制呼吸为代价，在原有肺挫伤的基础上，将加重通气障碍，并因分泌物不易咳出，致使肺部继发感染和肺不张等并发症显著增加［4］。手术内固定可避免长时间牵引，达到准确的解剖复位;需要机械通气者明显减少且通气时间缩短，ICU滞留和总住院日下降，国内外越来越多地将其作为治疗连枷胸的重要方法［5－7］。内固定材料种类繁多，主要有钢(钛)板螺钉、环抱支架、髓内钉和钢丝环扎四大类，含各种可吸收材料，各有其优缺点。目前使用较多的Judet架(肋骨环抱记忆合金)虽使用方便、固定可靠，但 Nirula等［7］指出，如同钢丝环扎一样，Judet架可压迫肋间神经血管而后遗顽固肋间神经痛。因此，内固定方法仍有赖于生物工程材料的进一步发展;也需要临床加强术后的长期随访研究。同时，手术内固定的微创化，也是必然的趋势［7］。笔者的经验是严重多发伤病人常可将外固定和内固定结合使用。即在腹部、颅脑或其它部位更致命的伤紧急手术后早期，血流动力学很不稳定时，先在床旁做易行和可承受的肋骨悬吊牵引;待病情稳定后再做肋骨内固定。这也是损伤控制外科(damage control surgery，DCS)原则在胸外科的运用［8］。

2．2 严格掌握手术指征和手术范围 肋骨骨折手术内固定指征尚存争议，许多作者提出不同的标准［2，6－7］。笔者指出，导致通气障碍的连枷胸是明确的手术内固定指征;此外，骨折断端严重移位甚至嵌入肺内，即使浮动胸不明显也应手术复位内固定。需强调的是，仅有肋骨骨折而既无反常呼吸又无胸壁塌陷，绝非手术内固定指征;浮动胸较轻，通气障碍主要由严重肺挫伤引起者，也不应企望用手术内固定获得呼吸困难改善，这类患者更多地需要机械通气支持［6］。而且，不应该任意扩大内固定肋骨的数目和作过多的胸壁剥离。手术目的是为改善胸壁顺应性，而非增加胸部创伤和破坏胸壁顺应性。手术前应做三维螺旋CT重建等影像学定位，以便精确选择切口，避免盲目、广泛的解剖。

2．3 有效镇痛 近二十余年，对肋骨骨折时使用止痛剂进行了重新认识［1－2，4，6，9］。在否定用陈旧胸壁固定方法作为止痛手段的同时，对适当使用镇痛剂给以了肯定，在加强呼吸物理治疗的前提下，无理由担心镇痛剂会抑制呼吸;有效镇痛可支持患者咳痰和深呼吸，减少肺不张的发生和促进肺膨涨。可采用静脉或硬膜外镇痛泵，伤后连续使用3日。肋间神经封闭治疗操作繁琐和效果短暂，使用渐少。

3 肺挫伤的治疗

肺挫伤是连枷胸时低氧血症和呼吸窘迫的更重要因素，需要呼吸机治疗时的主要原因也是肺挫伤而非反常呼吸［1－4，6，9］。肺挫伤的基本病理改变为水肿、滲出、充血和出血。笔者将肺挫伤分为两个阶段:单纯肺挫伤期;继发感染期。前者病程约1周，应重视早期治疗，争取单纯肺挫伤期治愈;一旦演变为第二阶段，治疗难度和预后均大有差别。

3．1 一般综合治疗 为减轻水肿和滲出并促进吸收，首先应限液限钠，即控制液体和钠盐的总量和单位时间的输入。休克已纠正又未禁食而仅因用药输液时，成人每日输液总量宜＜1 000ml，含钠液＜500ml(无必要可不用)，输液速度 ＜40滴/min。同时适当给予地塞米松和呋塞米，可伤后使用3～5日，有利于水肿、渗出的减轻和吸收。适当使用祛痰药和预防性抗生素。

3．2 呼吸物理治疗 呼吸支持必不可少，一般先用鼻管给氧;如仍不能纠正低氧血症，甚至出现急性肺损伤(ALI，氧合数指＜300mmHg)或ARDS(氧合数指＜200mmHg)，则使用呼吸机治疗。呼吸机治疗中应慎防和及时处理正压通气诱发的张力性气胸。同时注意促进分泌物及时咳(吸)出，防止肺不张和继发感染。包括鼓励和协助咳痰、体位排痰和吸痰，大量分泌物和血痰咳出困难时，采用纤维支气管镜或气管切开吸痰;后期指导患者做深呼吸、吹气球、肥皂泡或水瓶。

3．3 肺不张防治 肺不张为最常见并发症。肺挫伤时有两个主要诱因:(1)痰液堵塞支气管;(2)损伤后水肿和滲出使肺顺应性降低。而支气管破裂(可为连枷胸合并伤)导致肺不张的因素有:(1)血块堵塞支气管;(2)断裂的软骨陷入支气管腔造成狭窄;(3)后期(1周后)肉芽形成造成管腔狭窄。因此，创伤后肺不张需要鉴别诊断。纤维支气管镜检查是最重要手段，排除支气管损伤后对肺挫伤可作治疗，有效吸出痰液、血块，帮助肺复张。笔者的病例中，有经11次纤维支气管镜治疗，最终达到肺复张者。Kreider和Lipson［10］曾报告，每日行纤维支气管镜检成功治疗肺不张。肺不张经纤维支气管镜、吹气球等一般呼吸物理治疗仍不复张时，呼吸机正压通气是必要手段。

4 连枷胸时呼吸机的应用

4．1 呼吸机使用原则 连枷胸时使用呼吸机治疗原则是:(1)通气障碍主要由严重肺挫伤引起，不能靠浮动胸固定解决，低氧血症经鼻管给氧不能纠正，氧合数指提示有ALI甚至ARDS;(2)肺不张经一般呼吸物理治疗未膨张而需正压通气。

4．2 关于呼吸机用作“内固定” 连枷胸时呼吸机用作“内固定”的这一用途仍常有报告，但我们赞同一些学者的观点［3，9］，不主张将呼吸机治疗作为浮动胸的“气体正压内固定”。主要有两个理由:(1)除非严重低氧血症甚至ARDS先兆时正压通气有必要，呼吸机不应滥用，因在已有多根肋骨折和肺挫伤的基础上，正压呼吸可导致医源性延迟性血气胸;(2)连枷胸的固定时间要求3周才能达到基本稳定。如此久的呼吸机治疗将明显增加严重的呼吸机并发症，清醒患者也难以承受;仅用数日即可撤除的呼吸机，对浮动胸的“内固定”作用实难令人置信。换言之，连枷胸时呼吸机的使用是因肺挫伤的低氧血症或肺不张，而不是用作反常呼吸的“气体正压内固定”。

5 小结

连枷胸大多合并肺挫伤，因有浮动胸的典型临床表现而诊断无困难;现代影像学检查可为手术内固定作精确术前定位。连枷胸的综合治疗包括浮动胸固定和肺挫伤的治疗，后者主要为针对肺组织的水肿、渗出、充血和出血，通过各种呼吸物理治疗减轻其病理改变、帮助分泌物排出和促进水肿吸收，并防治肺不张和继发感染等并发症。浮动胸的手术内固定越来越多地被接受，但应正确掌握手术指征和注意手术方法;微创手术是必然发展方向，同时应重视生物工程材料的改进和临床对各种手术方法的长期随访研究。呼吸机治疗应当不是对浮动胸的"气体正压内固定"，而是用于因严重肺挫伤导致的ALI和ARDS。

［1］王如文，赵云平．创伤性连枷胸合并肺挫伤的几个问题［J］．创伤外科杂志，2009，11(3):193 －195．

［2］ Bastos R，CalhoonJH，BaisdenCE．Flail chest and pulmonary contusion［J］．SeminThorac Cardiovasc Surg，2008，20(1):39 －45．

［3］蒋耀光．胸部创伤诊治的进展［J］．创伤外科杂志，2003，5(5):321－324．

［4］高劲谋．胸部创伤诊治中几个重要问题［J］．中华创伤杂志，2004，20(5):257 －258．

［5］郭伟，蒋耀光．肋骨骨折的救治概况［J］．创伤外科杂志，2009，11(3):272－273．

［6］ Pettiford BL，Luketich JD，LandreneauRJ．The management of flail chest［J］．Thorac Surg Clin，2007，17(1):25 －33．

［7］ Nirula R，Diaz JJ Jr，Trunkey DD，et al．Rib fracture repair:indications，technical issues，and future directions［J］．Word J Surg，2009，33(1):14－22．

［8］高劲谋．损伤控制外科的进展［J］．中华创伤杂志，2006，22(5):324－326．

［9］赵云平，王如文，蒋耀光．创伤性连枷胸合并肺挫伤诊治进展［J］．创伤外科杂志，2009，11(4):372 －380．

［10］ Kreider ME，LipsonDA．Bronchoscopy for atelectasis inthe ICU:a case report and review of the literature［J］．Chest，2003，124(1):344－350．