胫骨下段粉碎性骨折手术治疗的选择与探讨

段文江，吴 宇，高苏宁，赵红军

胫骨下段粉碎性骨折是一种常见的骨折，随着交通业和建筑业的发展，其发病率逐年提高。传统的切开复位、解剖钢板固定、有限内固定结合外固定支架以及近年来出现的微创下用胫骨锁定加压钢板(locking compressionplate，LCP)固定是治疗高能量胫骨远端骨折的常用方法［1－2］。笔者回顾性分析我院2006年2月～2010年9月治疗的211例胫骨下段粉碎性骨折临床资料，分别采用上述三种固定方法治疗，比较其临床疗效，现报道如下。

临床资料

1 一般资料

本组211例胫骨下段粉碎性骨折患者，其中男性136例，女性75例;年龄17～77岁，平均32．3岁。致伤原因:道路交通伤101例，坠落伤32例，压砸伤31例，摔伤47例。按照Gustilo对骨折损伤进行分级:Ⅰ型66例，Ⅱ型122例，Ⅲ型23例。术前予跟骨牵引、制动、患肢抬高、脱水消肿等处理。受伤至手术时间0～10天，平均5天。

2 手术方法

2．1 解剖钢板 解剖钢板组79例，做胫前弯向内踝的切口，显露胫骨远端及关节面骨折，直视下复位主要骨折块，并予克氏针临时固定，骨缺损较多者Ⅰ期以自体髂骨充填。最后选用解剖钢板预弯后帖附于胫骨下段，依次螺钉固定牢固。皮肤张力较高者放置负压引流。

2．2 有限内固定+外固定支架 有限内固定+外固定支架固定组46例，闭合性骨折全部利用切口直视下复位，开放性骨折在彻底清创后，利用原创口或适当延长原创口或另开切口复位，尽量不剥离骨膜。将碎骨块用1～2枚拉力螺钉固定于骨折一端，将复杂性骨折变为简单骨折［3］，对粉碎性、斜形、多段骨折有选择地采用(钢丝、螺钉、克氏针或丝线)有限内固定，术中尽可能解剖复位，最后选用长短适合的多功能外固定支架，加压外固定，支架安装完备后反复屈伸上、下关节，纵向叩击检查骨折端稳定性，满意后缝合伤口。切口常规放置橡皮条引流24～48小时。

2．3 LCP LCP组86例，术中给予手法或牵引器牵引功能复位，难以复位者给予有限切开;采用经皮微创接骨板固定术(MIPPO)［4］将锁定钢板放置在胫骨前内侧(或外侧缘)，骨折端两头各3～4枚螺钉即可，骨折区不稳定者可辅助螺钉、克氏针增强固定。透视确认骨折复位及内固定位置满意后关闭切口，皮肤张力较高者放置负压引流。

3 术后处理

三组均予消肿、止血、止痛及必要的抗感染，术后抬高患肢，有引流管者48小时拔出引流。解剖钢板组麻醉清醒后即可活动足趾、膝关节，术后2周踝关节石膏固定制动。术后2～4周内每天取下石膏托被动性踝关节屈伸运动数次。一般于术后4周骨折初步愈合，去除石膏托开始部分负重下的行走锻炼，一般术后12～16周过渡到完全负重。有限内固定+外固定支架组及LCP组麻醉清醒后即可活动踝、膝关节，3天后逐步加大锻炼幅度，踝关节背伸屈曲功能锻炼防止关节僵硬。1～2周后扶双拐部分负重，4周后负重体重的1/3～1/2扶拐行走。X线片有明显连续骨痂后开始完全负重行走。

4 踝关节恢复判断标准

所有患者定期门诊随访，判断疗效，于术后1周，3、6个月、1年及取内固定前摄片，观察骨痂生长及骨折愈合情况。用Mazur标准［4］评定踝关节功能，优:＞92分，踝关节无肿痛，正常步态，活动自如;良:87～92分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常的3/4;可:65～86分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，正常步态，需服用止痛剂。

结 果

1 延迟愈合及骨不连发生率

三种固定方法术后延迟愈合及骨不连的发生率比较见表1，有限内固定+外固定支架与LCP的固定效果好于解剖钢板固定，LCP固定效果好于有限内固定+外固定支架固定。

表1 三种固定方法术后延迟愈合及骨不连发生率(n，%)

2 踝关节恢复情况

三种固定方法对胫骨下段粉碎性骨折进行固定后踝关节的恢复情况见表2。解剖钢板组有9例恢复不良，影响正常生活，踝关节恢复优良率为88．6%;有限内固定+外固定支架组3例踝关节的恢复差，优良率为93．5%;LCP组踝关节全部恢复正常，无影响正常生活的病例发生，恢复优良率均为100%。

表2 三种固定方法固定后踝关节恢复情况

3 手术后并发症

三种固定方法手术后早期并发症包括伤口裂开、皮肤坏死、浅表或深部感染等，晚期并发症包括畸形愈合、不愈合、慢性骨髓炎、创伤性关节炎等［5－6］，其并发症发生率见表 3。

表3 三种固定方法手术后并发症发生率

讨 论

胫骨下段骨折多是交通事故和工伤所致的高能量损伤，由于其位置较低，常累积到踝骨。同时由于该部位组织覆盖面小，在血管受到破坏后容易引起骨折端供血不足，直接导致骨折不能愈合或者延迟愈合［1］。治疗上比较困难，要兼顾到骨折的复位固定，处理小腿软组织以预防感染和坏死，关节功能及小腿负重锻炼。

1 解剖钢板治疗胫骨下段骨折的优缺点

传统的切开复位、解剖钢板固定胫骨远端骨折的优点是:一方面可以充分暴露骨折，尤其明显移位、塌陷的关节面骨折，可直视下将其解剖复位，骨缺损处也可得到充分植骨;另一方面放置钢板后，通过螺钉对钢板进行加压得到坚强固定，其稳定性由骨-钢板界面间的摩擦力来提供。缺点是由于高能量胫骨下段骨折常合并此处软组织重度损伤，广泛的切开暴露加重了创伤，易形成血肿。严重的软组织损伤也易造成软组织坏死、伤口裂开、内固定外露等并发症序贯出现，本组有2例出现钢板外露。常规切开复位钢板固定技术与经皮穿钢板技术相比，明显影响骨周围血管对骨的血液供应，使得局部骨膜和髓腔内血运减少［7－8］，甚至使部分骨折块成为死骨，从而降低骨愈合能力，增加骨不连及感染的机会。另外，普通解剖钢板术后需石膏托固定一段时间，难以早期行功能锻炼，容易发生关节黏连，并发关节僵硬的概率较高。

2 有限内固定+外固定架治疗胫骨下段骨折的优缺点

优点:(1)切开或在原开放伤口内复位，尽量不剥离骨膜，软组织损伤小，有选择地采用有限内固定，有效地将骨折解剖复位，促进骨折愈合。(2)结合固定是骨科微创术式的一种重要形式，任何一种固定方法皆有不足之处，两种以上创伤较小的简单固定结合使用，相互取长补短，更易于达到固定平衡。有限手术内固定结合外固定支架固定可靠，发挥了内外固定互补协同作用，有利于开放性伤口的处理，同时提高了骨折固定后的稳定性，病人可早期下床活动进行功能锻炼，防止关节僵直。(3)采用有限内固定结合外固定架固定，对骨折部位的血供不会造成影响，有利于骨折愈合和开放软组织的Ⅰ期修复，能有效预防和控制感染。(4)缩短住院时间，手术设备简便，手术简单易于操作，骨折愈合后在门诊即可拆除外固定架，局麻下取内固定物，减少病人痛苦及经济负担，病人易于接受。缺点:针孔感染［9］和固定针松动是单侧外固定架治疗胫骨骨折的常见并发症。术后常规应用抗生素，加强护理，及时更换敷料，每日定时用乙醇消毒针尾，对发生针孔感染者给予抗生素后即好转。

3 LCP治疗胫骨下段骨折的优缺点

LCP被誉为置于体内的外固定架，设计的特异性使其可以选用少量的螺钉达到最大水平的固定性，从而为BO理念的实现奠基了基础，MIPPO微创技术可以最大限度的保护骨折断端血运，利于骨折早期愈合。钢板微创皮下插入减少了对软组织和血运的破坏。Leung等［10］发现，皮下置入钢板内固定不会对骨骼的动脉穿支和营养血管产生危害，骨膜和骨髓有良好的血流灌注，由于LCP钉板类似于内置的外固定支架，使其允许在接骨板和骨骼间存在一定空隙，减少对骨膜的压迫和血供的破坏，与传统治疗方法相比骨折愈合率更高。

充足的血供和合理的固定是骨折愈合的必要条件，固定是治疗骨折的核心，不同的固定方式直接影响骨折的愈合。通过对三组资料的比较，有限内固定+外固定架及LCP均可有效的达到BO治疗效果:既达到坚强内固定，又能很好保留局部血运;而LCP具有手术创伤小、固定更可靠、骨折愈合及踝关节功能恢复快的优点，是一种有效的内固定治疗方法，但是任何内固定均有其适应证，需正确选择。

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