IgA肾病中医辨证与肾组织病理的关系探讨

陈贤峰 浙江中医药大学 杭州310053

IgA肾病(Ig Anephropathy，IgAN)是最常见的原发性肾小球肾炎，也是导致终末期肾衰最常见的原因之一［1］。为了探讨IgAN病理活动性病变与中医辨证之间的关系，笔者将杭州市中医院2005年7月～2009年7月经肾活检证实，慢性肾脏病(CKD)1～2期的180例IgAN患者的临床及病理资料进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 入选病例系我院2005年7月～2009年7月期间确诊为IgAN的肾活检患者，共180例，肾功能均为CKD 1～2期(GFR≥60ml/min)，参照文献［2］辨证分为五组:风热上扰证组27例，下焦湿热证组26例，气阴两虚证组58例，脉络瘀阻证组23例，风湿内扰证组46例。排除如过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、乙型病毒性肝炎等疾病继发引起的IgAN。

1.2 方 法 病理指标包括肾小球数、系膜细胞增生、新月体、纤维素样坏死、肾间质炎细胞浸润。肾小球、肾间质的各项病理参数借用Memphis的半定量标准［3］:肾小球系膜细胞增生按正常0分，轻度1分，中度2分，重度3分;肾间质炎细胞浸润按病变累及程度评分:无:0分，＜25%:1分，25% ～50%:2分，＞50%:3分。

2 结果

2.1 IgAN中医证型与活动性病变分布情况 风热上扰证组与风湿内扰证组的新月体产生率明显高于下焦湿热证、气阴两虚证、脉络瘀阻证组(P＜0.05);五组病理中纤维素样坏死产生率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 中医证型与活动性病变的分布 例

2.2 IgAN中医证型与病理指标的关系 五组标本所见肾小球数差异无统计学意义(P＞0.05);五组间肾小球系膜细胞增生程度、纤维素样坏死数/肾小球数、肾间质炎细胞浸润程度比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。风热上扰证组、风湿内扰证组新月体数/肾小球数明显多于下焦湿热证组、气阴两虚证组与脉络瘀阻证组(P＜0.05);风热上扰证组与风湿内扰证组之间，下焦湿热证、气阴两虚证、脉络瘀阻证三组之间的新月体数/肾小球数比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 中医证型与病理指标的关系(±s)

表2 中医证型与病理指标的关系(±s)

与下焦湿热证组、气阴两虚证组和脉络瘀阻证组比较，*P＜0.05

组 别 n 肾小球数 系膜细胞增生/分 新月体数/肾小球数 纤维素样坏死/肾小球数 肾间质炎细胞浸润/分风热上扰证组 27 23.25±10.81 1.3±0.27 0.12±0.05*0.003±0.002 0.74±0.61下焦湿热证组 26 22.84±10.90 1.40±0.26 0.09±0.06 0.005±0.004 0.76±0.64气阴两虚证组 58 24.08±11.51 1.41±0.45 0.06±0.05 0.003±0.002 0.89±0.78脉络瘀阻证组 23 23.08±10.54 1.39±0.36 0.08±0.05 0.006±0.005 0.72±0.62风湿内扰证组 46 22.98±11.73 1.42±0.28 0.15±0.11*0.004±0.002 0.83±0.60

3 讨论

关于肾脏病变与中医辨证的关系，以往有研究显示，风湿活动往往会使IgAN中系膜细胞增生、间质炎细胞浸润以及细胞性新月体形成等活动性指标增加［4］。有学者将53例IgAN分为脾肾气虚、肝肾阴虚及气阴两虚三型，发现肝肾阴虚型、气阴两虚型新月体形成积分与脾肾气虚型比较有统计学意义，而气阴两虚型与肝肾阴虚型两者的新月体形成积分比较无统计学意义［5］。

本研究中IgAN的中医证型以气阴两虚型最多，与文献报道IgAN中医证型以气阴两虚型为主相符合［6］。CKD 1～2期的IgAN患者以无症状性镜下血尿或(和)蛋白尿为表现的居多，中医认为属于阴血的精微物质随尿排出，其病机为肾气亏乏，下元不固，封藏失职，即肾气亏乏(气虚)与精微下泄(阴伤)。而风热上扰证及下焦湿热证一般是IgAN的初始证候，以表现为肉眼血尿或镜下红细胞尿的患者为主;风湿内扰证则以表现为肾病综合征的居多。脉络瘀阻多为疾病后期的证候，而本研究中患者的肾功能均为正常或处于代偿期，故表现为脉络瘀阻证者不多。

本组资料显示，IgAN风热上扰证及风湿内扰证患者，其肾组织病理活动性病变的发生率、严重程度明显大于其它证型。

风热上扰证组病理改变明显多于下焦湿热证组、气阴两虚证组和脉络瘀阻证组，该组病例以肉眼血尿为主要表现。肉眼血尿的发生与新月体的形成有一定的关系。研究显示［7］，伴新月体形成的IgAN患者的尿红细胞明显多于不伴新月体形成的IgAN患者(P＜0.01)。本研究结果与文献报道基本一致。新月体的产生导致肾小球基底膜皱缩、变薄、断裂，此时红细胞可从受损的基底膜通过，严重者则出现肉眼血尿。IgAN患者肉眼血尿的出现不仅提示新月体的存在，而且与新月体的数量有关。

风湿内扰证组病理改变也明显多于下焦湿热证组、气阴两虚证组和脉络瘀阻证组，该组患者以肾病综合征者居多。《素问》“风论”和“奇病论”中提到水肿时肾气与风邪的相关性，谓之“肾风”。风性善行数变，湿性黏腻难清，风湿内扰在IgAN的临床意义，便是阐述其病机发展在湿的慢性过程中隐藏着风的活动性病变，寓活动性病变于慢性过程之中，虽然隐蔽，但更应重视。后世提出“风能胜湿”的治则，是指当体内某一局部隐伏着未被觉察的风邪与湿邪相合，对这类“风隐湿显”的肾脏局部风湿证，应用治风湿药自然较单纯应用治湿药更为有效。

本研究发现纤维素样坏死与IgAN各中医证型之间无相关性，这与本组中产生纤维素样坏死的病例较少有关，需进一步扩大样本来证实。

总之，IgAN的中医证型与肾组织病理活动性病变有一定关系，风热上扰与风湿内扰是反映CKD 1～2期的IgAN有无活动性病变的主要证型。

［1］ Donaldio JV，Grande JP.IgA nephropathy［J］.N Engl J Med，2002，347(10):738-748.

［2］ 王永钧，张敏鸥，陈洪宇，等.两种辨证方案治疗IgA肾病的临床对比研究——附134例临床资料分析［J］.中国中西医结合肾病杂志，2004，5(4):200-204.

［3］ Wyatt RJ，Emancipator SN，Kon V，et al.IgA nephropathy databand:Development of a system formanagement of renal biopsy acquired data［J］.Am JKid Dis，1997，6:817.

［4］ 姚国明，陈洪宇.1010例IgA肾病中医证候及临床病理的相关性分析［J］.医学研究杂志，2008，37:137-140.

［5］ 王耀献，孙鲁英，刘尚建.IgA肾病的中医辨证分型与病理相关性研究［J］.中华中医药杂志，2006，21:151-154.

［6］ 陈香美，陈以平，谌贻璞，等.286例IgA肾病中医辨证与肾脏病理关系的多中心前瞻性研究［J］.中国中西医结合杂志，2004，24(2):101-105.

［7］ 胡小芹，刘波，范德墉.IgA肾病伴新月体形成的临床病理特征［J］.现代实用医学，2006，18(8):538-540.