闭合复位PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折

张 东,张廷玖,庾 明

(四川省达州市中心医院骨科 635000)

股骨粗隆间骨折是股骨近端最常见的骨折,主要发生于老年患者[1]。随着人口老龄化,转子周围骨折的发生率呈全球性增加趋势[2]。临床上手术治疗股骨粗隆间骨折的观点已被广泛认同,股骨粗隆间骨折有多种手术方法,包括动力髋螺钉(DHS)、股骨近端髓内钉(PFN)、Gamma钉、外固定支架及防旋股骨近端髓内钉(Proximalfemoralnailanti-rotation,PFNA)新型髓内固定系统。本院骨科自2007年12月至2009年12月,采用闭合复位PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折28例,疗效满意,现总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 28例中,男11例,女l7例;年龄47～ 82岁,平均67岁。致伤原因:日常生活活动受伤22例,交通伤6例。骨折类型按AO分型:A1型5例,A2型 15例,A3型8例,均为闭合性骨折。合并其他疾病者23例。伤后至手术时间3～12 d,平均4.5 d。28例均采用 PFNA内固定。

1.2 材料 PFNA由一枚主钉、一枚远端锁定螺钉、和一枚近端的螺旋刀片组成。

1.3 手术方法 手术采用腰硬联合麻醉或全身麻醉,16例采用腰硬联合麻醉,12例全身麻醉。牵引床上平卧位,健肢屈髋屈膝外展位,患肢中立位,内收10°～15°,C型臂 X线机监视下确认闭合复位良好,取股骨大粗隆上方纵行切口约5 cm,暴露大粗隆顶部骨质,取大转子顶点稍前外为进针点,在C型臂X线机监视下往股骨髓腔中插入导针,确定导针在髓腔内空心钻开口器开口后,选择合适直径的PFNA主钉插入髓腔,一般不需要扩髓,拔出导针,调整瞄准器前倾角约15°,在C型臂X线机监视下置入螺旋刀片的螺纹导针,确定螺纹导针位置良好,测量所需螺旋刀片的长度,选择相应的螺旋刀片敲入,锁定螺旋刀片,据瞄准器操作拧进远端固定螺钉,去除瞄准器,C型臂X线机透视最后确定PFNA位置良好,最后逐层闭合切口。

1.4 术后处理 术后当天即开始肌肉按摩,术后1～2 d疼痛缓解后即开始股四头肌收缩锻炼及踝关节的主、被动活动,术后1周扶拐不负重站立,术后3～4周扶拐部分负重行走,术后1、3、5、7、9、12个月门诊摄 X线片复查 1次,并指导患者进行正确的功能锻炼,骨折基本愈合后完全负重。

2 结 果

28例均切口Ⅰ期愈合,无感染,无颈干角丢失,无下肢深静脉血栓形成,未发现螺旋刀片切割、退出、患肢短缩等并发症。手术时间45～100 min,平均58 min,术中出血量90～350 mL,平均170 mL,1例输血。28例均获随访,随访时间为 6～13个月,平均10.5个月。骨折均愈合,骨折愈合率为100%,按照Sanders髋关节功能评分评定,优24例,良4例。

3 讨 论

3.1 股骨粗隆间骨折的特点 股骨粗隆间骨折在中青年以高能量损伤为多见,老年人以低能量损伤为多见。随着人口老龄化,股骨粗隆间骨折发病率呈增高趋势,以高龄患者发病为常见。高龄骨折患者往往具有不同的全身疾患,治疗过程中容易出现各种并发症。早期手术治疗的观点在临床上被广泛接受[3],早期手术可降低伤残及死亡率,减少长期卧床并发症。

3.2 股骨粗隆间骨折固定方法 股骨粗隆间骨折的固定方法较多,如髓外系统DHS,髓内系统有Gamma钉、PFN等。根据生物力学研究显示,髓内固定因其杠杆力臂短,比髓外固定更稳定[4],更适合不稳定粗隆间骨折。Gamma钉在近端采用一枚粗大的拉力螺钉固定,在一些不稳定骨折及骨质疏松骨折的病例中螺钉切割股骨头时有发生,DHS为治疗股骨粗隆间骨折的常用方法,但其抗剪切较弱,抗旋转能力不足。PFN为髓内固定系统,其在股骨颈内打入2枚动力螺钉,破坏股骨头血供较多,增加股骨头坏死的危险,对术中股骨头颈部螺钉位置要求较高,增加了手术操作难度及手术时间[5],针对上述固定系统存在各种不足和缺点,AO组织研发出新型股骨近端髓内固定器PFNA,该内固定器是更符合生物力学的内固定材料。

3.3 PFNA的特点 (1)在骨质疏松骨中具有抗旋转及成角稳定性。同传统螺钉相比,PFNA螺旋刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径(4.5～9 mm)通过打入时嵌压周围骨质,确保最大程度的嵌压以及理想的锚合力,具备成角稳定性,防止髋内翻发生。即使在骨质疏松患者也能获得很强的抗切割能力。其自动锁定装置可有效防止刀片及股骨头旋转。(2)6°外翻的解剖型夹角设计、主钉空心设计及完全解剖型设计,使髓内钉能够顺畅地插入股骨近端髓腔。(3)非扩髓型髓内固定。髓内钉直径9、10、11、12 mm,非扩髓操作使手术过程更简单,出血少,缩短手术时间。(4)远端动静态交锁选择。可根据骨折类型决定交锁方式。(5)远端可屈性设计。PFNA顶端细长杆状设计及相对柔韧的尖端,使髓内钉插入更方便并且避免了骨局部的应力集中。从而降低了股骨干骨折的发生率,近端单根螺旋刀片的设计,使手术操作更简单,同时又将可能影响股骨头颈局部血液循环障碍的危险性降到最低。

3.4 PFNA的手术适应证 适用于大部分股骨近端骨折,经粗隆间(31-A1、31-A2和 31-A3)骨折,股骨颈基底部骨折,高位转子下骨折,加长型,可适用于低位转子下骨折,粗隆部合并股骨干骨折,病理性骨折,但不能用于股骨头、颈的骨折[6]。

3.5 并发症 PFNA的并发症报道较少,Gardner等[7]发现螺旋刀片有向股骨头方向移位的趋势,术后再次外伤后螺旋刀片较易穿出股骨头[8]。

3.6 体会 (1)术前检查PFNA配套工具是否匹配良好,以便术中操作流畅,节约时间。(2)术前复位非常重要。应力争解剖复位,但不必过于强求小转子复位,因PFNA为髓内固定系统,失去内侧支持不易发生髋内翻,故小转子移位多不主张另行复位固定,否则明显增加创伤。另外应尽量避免切开复位。复位时不可过牵,过牵使本来稳定的骨折变得不稳定,插入主钉时骨折端容易移位。(3)进针点为股骨大粗隆顶点稍前外,术中尽量暴露股骨大粗隆顶部骨质,便于更快确定进针点,减少手术时间及透视次数。(4)钻入导针后,在套筒保护下插入空心钻头,应用钻打开大转子顶端的皮质并向股骨髓腔远侧钻入至适当深度。(5)结合X线片,如股骨近段髓腔较狭窄,必要时需扩髓,以免引起股骨上段骨折。(6)术中透视下操作,螺旋刀片在正位应位于股骨颈的中下半部分,侧位位于股骨头颈中间,但不要紧压股骨距,否则打入困难,容易骨折移位。(7)注意测量螺旋刀长度时,若骨折端存在间隙时要减去间隙长度。螺旋刀片头部应位于股骨头软骨面下5～10 mm,过短易致股骨头切割,过长易致股骨头穿出现象发生。(8)对粉碎性骨折不要追求解剖复位而行切开复位,严重粉碎性骨折,可在向股骨头内插入导针后,安装用于打入防旋针的瞄准臂,插入防旋针,然后再插入螺旋刀片,可以防止股骨头颈部的旋转。(9)打入螺旋刀时不能用力过猛,尤其对年纪较轻、骨质条件较好者,在击入螺旋刀片时阻力相对较大,易至复位丢失,应透视监测下打入,透视螺旋刀位置良好后停止进入后再行锁定。(10)PFNA的这些设计和特点,使操作更简便,创伤小,出血少,缩短了手术时间。尤其更适用于老年、骨质疏松、骨折粉碎不稳定、不能耐受长时间手术的患者,并允许其术后较早的活动和负重。

[1]Thomas R,William M.骨折治疗的AO原则[M].北京:华夏出版社,2003:441.

[2]Gullberg B,Johnell O,Kanis JA.World-wide projections for hip fracture[J].Osteoporos Int,1997,7:407.

[3]张保中,邱贵兴.高龄股骨转子间骨折的手术治疗[J].中华创伤杂志,2005,21(8):582.

[4]Haynes RC,Poll RG,Miles AW,et al.Failure of femoral head fixa-tion:a cadaveric analysis of lag screw cut-out with the gamma locking nail and AO dynamic hip below[J].Injury,1997,28(5-6):337.

[5]Schipper IB,Steyerberg EW,CasteleinRM,et a1.Treatment of unstab le trochanteie fractures:randongmised eomparision of the gamma nail and the proximal～moral nail[J].J Bone Joint Surg(Br),2004,86:86.

[6]郑煜辉,傅捷辉,傅小杯,等.PFNA治疗老年股骨转子间骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2008,23(2):150.

[7]Gardner M J,Briggs SM,Kopjar B,et al.Radiographic outcomes of intertrochanteric hip fractures treated with the trochanteric fixation nail[J].Injury,2007,38(10):1189.

[8]Simmermacher Rk,Ljungqvist J,Bail H,et al.The new proximal femoral nail antirotation(PFNA)in daily practice:results of a multicentre clinical study[J].Injury,2008,39(8):932.