快速补液治疗严重烧伤延迟复苏42例临床分析

郑亚立,陈朝凯

(贵州省安顺市人民医院:1.骨二科;2.烧伤科 550002)

烧伤休克期的液体复苏是一个复杂的过程,严重烧伤的液体复苏较为常见,其治疗是临床的一个难点。目前国内已有较多液体复苏公式,但临床上特别是基层医院医师常机械套用,存在“宁少勿多”的指导思想,致使复苏效果欠理想。现将本院收治的大面积烧伤延迟复苏42例患者病历资料进行回顾性分析,报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2003年3月至2008年5月收治大面积烧伤延迟复苏患者42例,其中男35例,女7例;年龄8～62岁,平均(36.4±8.5)岁。烧伤面积 40%～70%TBSA,平均(49.7±5.6)%,Ⅱ～Ⅲ度,无中度以上吸入性损伤及其他合并伤。入院时间均在伤后6 h以上。多数患者及家属不能清楚描述院外补液情况,难以获得准确的院外补液量。患者入院时均存在不同程度休克表现,患者神志淡漠,脉搏细速,肢端冰冷,尿少,碱缺失增加,红细胞压积增加,处于严重缺氧状态。

1.2 复苏方法 入院后立即进行复苏治疗,同时常规留置导尿管,导出的尿量经测量后作为补液前尿量,监测并记录尿量。补液量按第三军医大学补液公式计算[1],作为基础估计量。输液不受计算量限制,补液量强调“个体化”。第 1个24 h:电解质、胶体总量为1.5 mL/kg TBSA+液体2 000 mL快速静脉输入,入院2 h输入第1个24 h计算量的50%,剩余量根据患者尿量﹑心率等指标调整。第2个24 h:电解质、胶体量减半,液体量同前。胶体均采用血浆,电解质采用平衡液,液体为5%葡萄糖溶液。因患者院外补液量不祥,输液期间,尤其是入院前2 h快速扩容时应密切监测患者血压、心率、尿量、神志变化等,并根据患者情况及时调整输液措施。避免盲目照搬公式,过量补液,加重患者心肺负担。同时监测生化指标维持电解质平衡,并采取其他综合治疗措施,如给予H2受体拮抗剂、广谱抗生素预防感染、大剂量维生素C抗氧自由基等。

1.3 复苏标准 意识清楚,心率100～110次/分;无明显消化道症状,血压正常,呼吸20～24次/分;尿量保持80～100 mL/h,血细胞比容大于或等于0.5 L/L。

1.4 统计学处理 对复苏前、后尿量进行对照分析,数据以±s表示,采用t检验进行均数比较。

2 结 果

经快速补液2～8 h内纠正休克29例,＞8 h纠正13例,尿量大于80 mL/h,血压、呼吸、脉搏等维持正常,红细胞压积降至(0.5±0.06)L/L。快速补液后2 h内输入液体占第 1个24 h计算量的(32.3±4.6)%,第1个24 h液体实际补入量占计算量的(120.4±10.7)%;第2个24 h液体实际补入量占计算量的(110.6±5.8)%。快速补液后患者尿量大幅增加,补液前尿量为(14±10)mL/h,补液后 2、8、16、24、48 h 尿量分别为(80±12)、(75±13)、(70±11)、(90±10)、(88±17)mL/h,临床表现接近或恢复正常。

3 讨 论

烧伤休克期进行液体复苏能否取得成功直接关系到病情的转归和发展。詹剑华等[2]探讨了烧伤休克与并发症的关系,结果显示,发生休克者的感染及内脏并发症发生率明显提高。进而说明只有改善休克复苏,才能减少休克的发生,减轻内脏和组织的缺氧损害。及时正确的补液是防治烧伤休克最有效的措施。实验室研究表明,烧伤延迟复苏快速补液是可行的[3]。烧伤后渗出最快时段是伤后0.5～2 h,伤后6 h渗出开始减少。因此入院后应快速输液。对伤后6 h开始延迟复苏者应在入院后3 h补足计算量的相应时间应输入的液体[4]。本组患者均快速补液,尽快补充血容量,增加心输出量。只有这样才能达到增加心脏、肝、脑、肾、胃肠道等重要器官的组织灌流,改善机体缺氧状况。杨登齐等[5]救治了52例特重度烧伤患者,认为按照这样的补液方法,能达到理想的复苏效果。延迟复苏的患者因伤后不能得到及时有效的复苏,造成复苏延迟,休克加重,休克期延长,从而加重了组织器官特别是心脏功能的损害以及复苏后的再灌注损伤。如果机械套用公式,难以取得满意的效果,丧失有效复苏的最后机会。心率、脉压差、尿量可直观反映血容量补足与否,复苏期间应不间断地进行监测,随时调整输液速度。不同患者对液体丧失的代偿能力和对补液的承受能力存在巨大差异,一定要根据补液过程中的各种检测指标随时调整,实施“个体化输液”[6]。在临床监护下对延迟复苏者加快补液速度是可行且有益的。临床实践表明,大面积烧伤尤其是烧伤延迟复苏的治疗,液体需要量明显大于计算量。应该指出计算量较适用于烧伤早期预防休克进行的补液,对于延迟复苏,可以说计算量几乎无效。不能满足休克复苏特别是延迟复苏的需要,要想迅速纠正休克,要维持快速补液后的循环稳定,必须加快补液速度,加大补液量。血压、心率和尿量曾长期作为监测休克程度及复苏效果的指标,因其无创、简便易测,临床上仍不可缺少。肾脏是腹腔脏器中受伤后血液灌注改变影响较大的器官,在烧伤休克常用的临床监测指标中,尿量被认为是极灵敏指标之一[7]。近年来有学者将尿量80～100 mL/h作为大面积烧伤的液体监测指标[8]。本组患者基本达到或接近这一指标。由于大面积烧伤延迟复苏补液速度快,量较大,组织水肿重,使患者心、肺负荷加重,有形成肺水肿的危险。本组患者均未出现咳粉红色泡沫样痰、呼吸困难、肺湿啰音等肺水肿症状和体征。本组结果表明,对已经发生休克的患者,烧伤后血容量下降已非常明显,在血容量锐减时快速补液,并未出现心、肺功能不全的情况。同时也说明延迟复苏超前补液在无条件做血流动力学监测的情况下,监测尿量、心率、血压的变化仍是可行的。

实践证明,快速补液后血压迅速恢复,尿量增加,心率下降。表明快速补液具有迅速补充血容量、纠正循环紊乱、加强组织灌流、改善微循环和减少组织缺血、缺氧损害的作用。这样不仅可以提高休克复苏率,也能减轻内脏及组织损伤,减少并发症,提高治愈率。

[1]黎鳌.黎鳌烧伤学[M].上海:上海科学技术出版社,2001:51.

[2]詹剑华,钱华,严济,等.影响烧伤休克发生的相关因素分析[J].中华烧伤杂志,2006,22(5):340.

[3]闰柏刚,杨宗城,黄跃生,等.快速输液对烫伤后延迟复苏休克犬循环的影响[J].中华烧伤杂志,2000,16(15):268.

[4]廖镇江,方培耀,史济湘.烧伤治疗学[M].浙江:浙江科学技术出版社,2006:28.

[5]杨登齐,徐亚辉,陈光秀.连续成功救治特重度烧伤患者57例体会[J].重庆医学,2007,36(6):543.

[6]郭振荣.烧伤休克期补液[J].中华烧伤杂志,2008,24(5):329.

[7]杨宗城.烧伤治疗学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2006:166.

[8]孙永华.严重烧伤后液体复苏及早期救治进展[J].中华外科杂志,2004,42(7):385.