副节瘤1例

诸震波，周跃宁，郭 强

( 北京市丰台医院 普外科,北京100071)

1 临床资料

患者,女性，41岁。因反复头晕头疼、胸闷心悸2年，发现中上腹部包块20 d入北京市丰台医院。患者于2年前始，无明显诱因下出现头晕头疼、心悸，大量出汗，有时伴有恶心、呕吐等，于外院就诊查血压高达230/140 mmHg，心电图T波倒置，腹部CT未见明显异常。以高血压病或急性心梗收入院，经对症治疗，症状持续数小时到数天不等后可缓解。约20 d前于外院行B超及CT检查提示右上腹包块。入院后，24 h血压动态监测最高228/168 mmHg，最低128/88 mmHg，患者多饮>5000 mL/d，多尿约5000 mL/d，多汗。入院查体：血压120/80 mmHg，心率80次/d，腹平软，右上腹近正中深部可及约7 cm×5 cm的包块，轻压痛。Hgb:109 g/L，HcT:34.7%，血脂：Chol:8.47 mmol/L，HDL:1.98 mmol/L，LDL:6.11 mmol/L，甲功正常，空腹血糖6.77 mmol/L，血钾4.3 mmol/L，血尿24 h儿茶酚胺类均正常，MRI示腹主动脉右侧副节瘤可能性大。术前诊断：腹部包块，副节瘤。

患者术前2周开始口服硝苯地平缓释片、特拉唑嗪控制血压，口服氯化钾。监测血压，血压波动较大，仍有阵发性高血压，每天均有数次发作，可达230/170 mmHg，但未出现高血压危象，同时未予降压处理。术前5天开始静点平衡液1000 mL/d，扩充血容量，未输血。术前日复查心率80次/min，血压120/80 mmHg，Hgb:109 g/L，HcT:33.1%，K+：4.91 mmol/L。

于全麻下行开腹探查术，患者入室血压230/170 mmHg，以硝普钠微量泵入控制血压在150/85 mmHg左右，同时建立多条静脉通道。术中见腹膜后腹主动脉右旁约8 cm×8 cm×5 cm肿物，有完整包膜。操作时避免挤压肿物，完整切除。肿物切除前后血压由160/80 mmHg骤降至80/50 mmHg，给予快速扩容升压后升至120/80 mmHg。标本切面呈实性，无坏死及液化区。术后病理为(腹膜后)副节瘤，伴出血坏死。免疫组化：chromogranin(嗜铬素)(++)，syn(突触素)(++)。术后监测血压维持于150/90 mmHg，口服硝苯地平缓释片10 mg，2次/d，逐步降至120/80 mmHg，平稳。头晕头疼、大量出汗症状消失。五段血糖正常，饮水及尿量逐步减少。术后6个月随诊，患者未再出现头晕头疼，血压正常，无多饮多尿等术前症状。

2 讨 论

嗜铬细胞瘤来源于肾上腺髓质及交感神经系统的嗜铬组织，如腹腔神经丛等。位于肾上腺外的嗜铬细胞瘤称为副节瘤，约占10%～15%，不能根据瘤细胞的形态判断肿瘤的良恶性，恶性的发生率不足10%，恶变征象为瘤体大，有转移和周围侵犯，血管、淋巴中有癌栓形成。但恶性副神经节瘤的唯一判定标准是淋巴结或远处转移，其他指标如肿瘤大小、周围组织或血管浸润、核分裂象增多对判断恶性仅有参考价值[1]。

副节瘤多见于中青年人，以40～60 岁多见， 女性稍多于男性。由于肿瘤分泌儿茶酚胺类及具有分泌多种肽类激素的潜能，因此患者出现阵发性高血压，头晕头疼，心悸，时有恶心、呕吐等，临床表现不典型，少数患者并发心率失常、心衰等。早期瘤体较小时，检查不易发现，容易误诊，延误治疗。B超可作为本病普查的手段之一。CT，MRI及同位素131碘代苄胍(131I-MIBG)等无创性检查，为嗜铬细胞瘤的定位提供了安全、可靠的检查手段，对定位和了解瘤体与周围脏器的关系很有帮助。血尿24 h儿茶酚胺类检测对诊断有一定意义，但此患者出现假阴性。术前准备时间一般为10～14 d。术前准备包括扩容治疗及控制高儿茶酚胺症候群: 要求血压正常, 心率<90 次/min, HCT<45%[2]，术前口服α1受体阻滞剂、钙通道阻滞剂降压。患者有血容量不足，术前补充晶体及胶体液，必要时输血，纠正贫血。术中麻醉科会同心内科一起控制血压、心率。充分的术前准备是保证手术顺利完成的一个重要环节,包括控制高血压、改善心功能和扩充血容量。

随着对嗜铬细胞瘤的病理生理认识的提高，加强围手术期处理，术中操作迅速，减少对瘤体的挤压，可明显提高手术成功率，甚至腹腔镜手术也是安全而可行的[3]。围手术期处理在嗜铬细胞瘤的治疗中至关重要。

[1] 陈杰. 副神经节瘤[J]. 中华病理学杂志, 2009,35(8):494-496.

[2] 祝宇,吴瑜璇,张祖豹,等.肾上腺外嗜铬细胞瘤[J].中华外科杂志,1999,37(12) :759-761.

[3] 姜帅,王国民,王杭,等.嗜铬细胞瘤的外科治疗及围手术期处理(附83例报告)[J].中国临床医学,2009,16(5)：788-790.