关节镜下膝关节清理术后关节内注射玻璃酸钠治疗膝关节骨关节炎

易 洋， 朱正荣，鲍运平 (长江大学附属第一医院 荆州市第一人民医院骨科，湖北 荆州 434000)

关节镜下膝关节清理术后关节内注射玻璃酸钠治疗膝关节骨关节炎

易 洋， 朱正荣，鲍运平
(长江大学附属第一医院 荆州市第一人民医院骨科，湖北 荆州 434000)

目的：观察关节镜清理术加关节内注射玻璃酸钠治疗膝关节退变性骨关节炎的疗效。方法：2007年2月至2009年10月，对68例骨关节炎膝关节(其中双侧6例)行关节镜下清理术，术后第3天开始行关节内注射玻璃酸钠注射剂1支，1次/周，共5次。术后第1天即行膝关节康复训练。通过平均12月的随访，分别于手术前和手术后第1、3、6个月及12个月时对膝关节行VAS评分和Lysholm评分。结果：68例患者临床症状明显改善，术前与术后1、3、6及12个月时VAS评分及Lysholm评分比较均有统计学差异。结论：关节镜下关节清理术后关节内注射玻璃酸钠可明显改善疼痛症状和膝关节的功能，但远期疗效有待提高。

骨关节炎； 关节镜清理术；关节内注射；玻璃酸钠

骨关节炎是中老年人常见的一种慢性退行性疾病，尤以膝关节最容易累及，主要临床表现为膝关节的疼痛和运动功能障碍。膝关节骨性关节炎的治疗包括非手术和手术疗法。非手术治疗可暂时缓解症状，但容易反复。关节置换术用于晚期的疼痛难以缓解的骨关节炎。近年来由于关节镜技术的发展，关节镜清理术为膝退变性骨关节炎带来了新的治疗方法。笔者2007年2月至2009年10月选择轻中度膝骨关节炎病人68例进行膝关节灌洗清理术，并关节内注射玻璃酸钠注射剂，取得了较好的效果。

1 对象与方法

1.1对象本组膝关节骨关节炎68例，男46例，女22例。年龄42～75岁，平均64.5岁。病程6个月～10年，平均6.3年。单侧62例，双侧6例。临床表现主要为膝关节疼痛，行走及上下楼梯时疼痛，关节肿胀，活动范围降低，关节周围肌肉萎缩，关节间隙压痛，关节积液等。膝骨关节炎的诊断根据1995年美国风湿病学会的临床及放射学标准。

1.2方法

1.2.1 手术方法 采用连续硬膜外麻醉，在髌骨上方约15cm处不驱血上止血带，在止血带外用大腿固定器固定。经膝前内侧外标准入路插入关节镜和操作器械，按常规顺序对关节腔进行全面检查，即髌上滑囊，髌股关节、内侧间室、后侧间室，后外侧间室。根据滑膜病变、髌股关节的对合情况、关节软骨的退变、骨赘增生、半月板软骨的退变和损伤的状况，评估关节功能。术中可根据情况加膝正中入路，关节镜和手术器械可在各入路间交换。依靠术中检查结果结合临床表现和术前检查，确定手术的重点，可先切除影响视野的增生的滑膜的肥大的脂肪垫，分别取出游离体，修整半月板及关节软骨，磨削明显增生的骨赘，小面积的软骨剥脱可用克氏针作软骨下骨钻孔至出血，髌骨半脱位需松解外侧支持带，如要切除较多滑膜，应在最后进行，以避免出血模糊视野，并于手术中应用关节镜射频刀止血，手术中至少用6000ml以上生理盐水灌洗关节腔。术毕上引流管一根，弹性绷带下肢加压包扎。

1.2.2术后处理 术后第1天即开始股四头肌舒缩功能锻炼和膝关节伸屈功能锻炼。局部冰敷30min， 2次/d，共4～5次。24h内拔除引流管，术后第2～4天下地活动。术后第3天左右行关节内注射玻璃酸钠注射液1支，以后1次/周，共5次为一个疗程。注射过程中应用严格无菌操作，如关节腔内有积液或积血，需先抽出液或积血，再注射玻璃酸钠。

1.2.3 测评指标 通过14～46个月的随访，分别于手术前和手术后第1、3、6个月及12个月时对膝关节行VAS评分和Lysholm评分。

2 结 果

表1 治疗前后VAS疼痛评分及Lysholm评分比较

注：与治疗前比较，*P<0.05。

膝关节平地行走时疼痛的VAS评分及Lysholm评分术前和术后1、3、6个月及12个月比较有统计学差异(P<0.05)，见表1。

3 讨 论

骨关节病是一种以关节软骨退变、软骨下骨质硬化增生为主要特征的慢性关节疾病，其原因不明，X线分级、临床表现与关节软骨退变三者之间常缺乏明显的相关性[1]。一般认为其机制与衰老退变、慢性劳损、肥胖和遗传等因素有关，其发病率在逐年提高。膝关节骨关节病的主要病理特点表现为：①关节软骨的变性，坏死剥脱，软骨下骨质外露；②软骨下骨质的硬化，关节边缘骨质的修复增生和骨赘形成；③滑膜充血肥厚，绒毛增生。随着对骨关节炎病因的不断研究，发现免疫炎性介质如IL-1、IL-6、NO等是造成关节滑膜炎性病变和软骨基质降解的主要因素[2]。玻璃酸钠是构成关节软骨和滑液的主要成分，是由滑膜细胞和单核吞噬细胞合成的，对滑膜关节的润滑、软骨的保护和对滑液及软骨粘弹特性的维持均起着重要作用[3]。大量文献证明玻璃酸钠注射剂在骨关节炎的治疗中，对软骨的保护、抑制前列腺素的炎性作用以及缓解疼痛均有一定的作用[4]。

国内外大量的临床结果显示关节镜下清理术对膝关节骨关节病具有确切的疗效[5-6]。关节镜术有其他手段无可比拟的优点，可在直视下观察关节内的各部位病变，并可根据镜检结果，确定手术的重点。术中应着重处理关节软骨和半月板软骨的病变，尽可能摘除全部游离体。由于滑膜的增生肥厚多为继发病变，盲目切除过多的滑膜会加重术中的创伤和出血，术后关节腔内积血，膝关节水肿和疼痛会影响关节的康复。但对一些以反复的膝关节肿胀积液为主要症状的患者，则需要在术中切除大部分充血肥厚的滑膜，否则术后症状容易复发。

本组结果表明，关节镜下行膝关节清理术能有效的缓解疼痛，创伤小，近期疗效满意。膝关节镜手术能够修整退变破损的关节软骨面，切除损伤的半月板和增生肥厚的滑膜；大量的生理盐水的反复冲洗可带走组织碎屑、代谢产物及炎性介质等致痛因子；关节内注射玻璃酸钠注射剂，旨在清理病变的同时，改善关节内的环境。通过随访发现，患者的症状得到了明显的改善，但由于膝关节骨关节病本身的病理特点，关节镜手术和关节内注射玻璃酸钠不能解决软骨退变和修复的问题，即不能从根本上延缓或干扰本病的进展过程，因此远期疗效不能令人满意。对那些关节软骨有明显退变，特别是内侧间隙软骨缺损引起膝关节内翻的患者，关节镜手术的疗效差，对这类患者应考虑选择截骨矫形术或膝关节置换术。

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[编辑] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2010.03.011

R684.3

A

1673-1409(2010)03-R025-02