泛谈Alport综合征诊断中存在的问题

姚小丹

Alport综合征(AS)对肾脏病专科医生而言并不陌生,但实际工作中因主观认识不足及客观技术受限,这一并非少见的疾病总体上并未得到相应的重视。超微病理、胶原分子免疫病理及基因型鉴定技术的发展为AS诊断与评估提供了更可靠依据,AS诊断的准确性及分型评估水平有了长足进步,但 AS的诊断与评估中仍存在不少问题值得进一步探讨商榷。

AS诊断延误的问题

AS属 IV型胶原缺陷的遗传性疾病,IV型胶原在体内不同的器官(包括肾脏、耳蜗、晶体囊膜、视网膜、皮肤和食管等)有其特征性分布。参照 Flinter标准或 Gregory新标准,通过家族史及眼、耳、肾检查,临床诊断通常可确立,结合病理检查(常规光镜、免疫荧光及超微电镜检查)和胶原分子免疫病理检查[肾小球基膜(GBM)、肾小管基膜、包曼囊基膜 α3/α4/α5链及皮肤基膜 α5链染色],大多数病例可确立临床病理诊断。进一步的基因型鉴定能从基因水平确立全面的多层次诊断。但临床仍有部分典型病例和为数不少的非典型病例被漏诊、误诊或延迟诊断,专科医生时常在相隔多年后纠正这部分病例的诊断而有所感触。这一情形不仅见于未肾活检病例,亦见于已完成肾活检的病例。因此,提出以下参考建议。

重视家族史调查 重视一级亲属的反复尿检报告,特别是离心尿检查所提示的持续镜下血尿。家族史调查范围包括三级内全部亲属,强调至少两次尿液检查,异常者进一步检查尿沉渣、蛋白尿或白蛋白尿定量、肾功能及眼耳专科检查。鉴于 XLAS家族占大多数,调查重点是先证者的男性同胞、一二级女性亲属相关的男性亲属,如舅舅、外甥、姨表兄弟,不能仅依据无症状或单次尿检无异常而对女性成员作“健康”推定。亦不能因家族史阴性而不考虑 AS诊断,因为临床的确存在新发突变的病例,这部分患者多为 COL4A5基因突变,比例大约为 5%～10%,大部分 ARAS家族史通常阴性,近亲婚姻史是ARAS家族调查的重点。另外,了解各受累成员的生存年岁、发现蛋白尿、SCr升高、进入 ESRD年龄及出现听力下降年龄,具有病情评估与咨询价值。

重视常规免疫荧光全部阴性结果 被漏诊或误诊病例往往是临床轻度尿检异常、光镜下轻微改变的患者,免疫荧光检查往往是全部阴性,尤其是补体各成分染色阴性。超微病理报告前往往易被误诊为微小病变,局灶节段性肾小球硬化(FSGS)或轻度系膜增殖性肾炎。对于这类患者,应当进一步作肾组织胶原染色及皮肤活检胶原染色检查,及时结合电镜报告明确诊断。

重视光镜观察 关注光镜下轻度系膜增生或轻微改变同时合并成片或成簇间质泡沫细胞的病例。尽管早期 AS患者的光镜改变不具特征,且间质泡沫细胞的出现不是 AS所特有,但是临床病理医生往往依据这一病理改变而联想到 AS诊断的进一步检查。

重视活检电镜标本取样及观察 肾小球超微病理观察是常规肾活检不能或缺的一部分。GBM特征性超微改变是诊断 AS的重要依据。因此要求肾活检组织取材时电镜标本含有足够肾小球数目。实际工作中仍存在两大问题,其一是电镜检查及结果报告往往大大落后于常规病理报告而造成误诊或延迟诊断;其二是电镜报告出来时才得知标本无肾小球而留下遗憾。

皮肤及肾组织胶原荧光染色检查 皮肤及肾组织胶原染色检查均要有阳性及阴性对照。对于XLAS家族,有必要对患者及重点家族成员作皮肤胶原染色检查,皮肤取样必须取得真皮层组织。典型的 XLAS及 ARAS较容易得到诊断与鉴别,而对于不典型患者应当注意胶原表达类型。对女性XLAS病例,病理医生应观察多个肾小球 IV型胶原α5链的着色变化,细致观察马赛克类型及着色减弱类型。必要时对胶原染色标本进行共聚焦显微镜检查。

年龄及性别是诊断中必须重视的两大影响因素AS患者典型临床表现、病理改变及胶原染色可能均受到年龄的影响,特别是迟发肾功能不全者。性别的影响表现在 XLAS家族中,家族内个体间差异可能较大,女性个体间的差异可能影响下一代间的临床表现,尤其是 XLAS家族女性受累成员与无临床症状“携带者”。

疾病遗传型检查 该项检查亦是诊断 AS的重要措施,尽管目前国内外开展检查的单位寥少,其重要性应引起更多重视。因不便而忽略这项检查极为不妥。

临床不典型病例包括不能提供家族史或来自小型家族的病例、家族成员多女性而缺男性成员资料的家族,临床表型多样、临床表现与经过均不典型的病例,超微病理取样不当、胶原着色减弱或完全正常的病例,以及通过基因型鉴定正常的病例。对于这类患者临床强调多层次诊断技术相结合的方法。对于典型病例及已有 AS先证者家族成员在确立诊断后仍应进行病情评估。

特殊人群 AS诊断与鉴别诊断的问题

婴儿期及学龄前期儿童 多数患儿仅表现为单纯性血尿,或表现为感染后发作性肉眼血尿。对于这部分患者应当注意蛋白尿的临床变化过程,早期可结合家族史、借助皮肤活检及基因型检查确立诊断,出现明确蛋白尿者可通过肾活检的病理、超微病理与分子免疫学检查确立诊断。需鉴别的疾病包括先天性肾病综合征、激素抵抗型儿童肾病综合征及遗传性FSGS。相关基因型鉴定有助于鉴别诊断(如nephrin,podocin,CD2AP,α-actin 4,WT1和 laminin β2缺陷)。

女性患者 AS诊断与鉴别诊断 相当多 AS患者是在成年后确定诊断的,尤其是女性患者。大多女性患者是通过体检或继先证者确立诊断后中发现的,往往缺乏既往检查。少部分患者进入中老年期或发展至 ESRD后才就诊。

对于女性患者,特别是 XLAS,推定及确立为 AS先证者的标准较男性更需谨慎与严格。先证者的女性亲属必须多次尿检方能作出健康与否的推定。进一步对女性 AS先证者的男性家族成员进行确立诊断检查有佐证价值。

女性 XLAS患者应当进行皮肤活检胶原染色检查或(和)肾活检病理与超微病理检查。XLAS家族的女性患者往往表现出较大家族内个体间差异,因而小型家族中的女性患者往往较难得到及时诊断。电镜检查GBM或呈薄基膜病样改变,或非均匀的增厚,节段基膜分层改变,如胶原染色不典型者易被忽视误诊。肾组织 IV型胶原染色观察的肾小球数目应尽可能多于 3枚。往往需采取超微病理、肾组织α3链与 α5链染色及皮肤 a5链染色及基因型检查相结合的方法作出诊断。

除与成年期少见的遗传性肾小球疾病鉴别外,主要与原发性肾小球肾炎相鉴别,包括 IgAN、FSGS、MCD、糖尿病肾病及膜性肾病。特别要注意的是 AS可同时合并其他肾小球疾病。青壮年期 AS患者可能合并 IgAN及感染性肾炎,中老年AS患者可能合并膜性肾病、糖尿病肾病、高血压肾脏损害、药物性慢性间质性肾损害。

肾移植供受者及 ESRD患者的 AS诊断 进入ESRD期的患者无法通过肾活检来确立诊断。但结合家庭史,通过家族成员的诊断或结合患者皮肤活检仍可能确立 AS诊断并可按遗传方式分型。部分移植后患者检测出抗 GBM抗体可佐证 AS诊断。亲属肾移植供者的术前评估应包括家族史评估、临床评估、皮肤活检结果或(和)基因型鉴定。

薄基膜病(TBMN)与 AS的关系 典型 TBMN与典型 AS均属于 IV型胶原相关的遗传疾病谱的两个极端。COL4A1、COL4A3、COL4A4突变的杂合子或 COL4A5突变后的轻度临床表现型患者往往引起薄基膜病变;COL4A5突变的嵌合子女性患者、X-灭活不平衡倾向突变基因者、早期儿童患者及年轻女性患者往往病理改变较轻,表现为大部分基膜的均一性基膜变薄或伴有部分基膜增厚,而基膜的分层改变不突出;ARAS及男性 XLAS均表现为较为典型的病理改变,COL4A3+COL4A4轻度突变复合杂合型亦表现出严重 AS病理改变与临床进程。区别 TBMN或预测 TBMN是否向 AS方向发展的重要依据是白蛋白尿的变化趋势、肾与皮肤胶原染色变化及基因型分析。

AS分型诊断的问题

当前 AS诊断的一大缺憾是缺乏公认有实用价值的 AS分型诊断方案。现行的遗传方式分型具有临床预后判断及家族咨询价值。早期文献中的未被公认的分型方案包括(1)依据临床表现组合及家族史提出的 I～IV分型方案;(2)根据蛋白尿及低白蛋白血症出现早晚分型;(3)根据常规病理改变进行病理分期。近来探讨足细胞超微改变及小管基膜改变与间质损害间的联系可供预后判断或治疗反应判断参考;采用胶原分子 α链表达类型或半定量测量α链表达水平评估预后仍有待更多更好进一步临床研究支持,通过基因型鉴定分型(包括严重突变、次重突变及轻度突变三大类型)预测 ESRD及神经性耳聋出现的年龄具有临床价值。探索蛋白质表达和功能与足细胞损害关系是未来临床基础研究的重要方向。