深静脉血栓住院患者肺栓塞相关研究

陕西省商洛市商州区人民医院心内科(商州 726000)

刘晓红 李 巍 崔成志

深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis,DVT)和肺栓塞(Pulmonary embolism,PE)是静脉血栓在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式,一起被称为静脉血栓栓塞性疾病(Venous thromboembolism,V TE)[1],几乎所有的PE都来源于下肢 DVT[2]。每年,欧洲和北美的静脉血栓栓塞症发病率约为每 10万人中分别有 160人、20人和50人患有 DVT、有表现症状的非致命性 PE和致命性PE[3]。在住院病人中,以前误认为是术后正常反应的下肢肿胀,被检出是 DVT的可高达 57%～84%[4],住院病人中的PE发生率比一般人群高 10倍[1]。我们以西安交通大学医学院第一附属医院住院的DVT患者为基础,进行前瞻性观察,旨在建立 DVT住院患者发生 PE的预测模型,早期发现 PE并及时干预其治疗,为降低致死性 PE的发生率及改善其预后提供依据。

对象和方法

1 研究对象 从西安交通大学医学院第一附属医院 2008年10月至2009年10月周围血管科住院的DVT患者中筛选。纳入标准::发病时间≤30d(符合急性期和亚急性期 DVT患者要求[1]);经顺行静脉造影或静脉血管超声检查进行确诊;病变部位为单侧下肢或双侧下肢;患者的一般情况及实验室检查资料相对完整;能确诊为肺栓塞的患者具有以下三种方法之一作为确诊依据:①肺血管核素显像;②肺 CTA;③肺动脉造影。排除标准:发病时间＞30d;无顺行静脉造影或静脉血管超声检查其中之一作为诊断依据;病变部位为双侧下肢以外的肢体;患者的一般情况及实验室检查资料欠缺较多;二次入院患者。入选患者总计 153例,男55例,女98例,男∶女为1∶1.78;年龄:14～86岁,平均 53.5±17.09岁。

2 研究方法 对每位入选的DV T患者进行详细的病史询问、体格检查,入院次日清晨空腹抽血,进行凝血时间(PT)、活化的部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(Fbg)、C反应蛋白(CRP)、血沉(ESR)、D-二聚体(D-D)、抗心磷脂抗体(ACA)和常规检测。入院后完成顺行静脉造影或静脉血管超声检查。

3 统计学分析 建立数据库,利用 SPSS13.0统计软件包进行统计学分析,测定数值以均数±标准差表示;均数之间比较采用 t检验,率比较采用χ2检验,设显著性标准α=0.05。采用二项分类 Logistic回归模型进行危险因素分析。

结 果

1 研究对象结果 经肺血管核素显像、肺 CTA或肺动脉造影检查,在入选的153例患者中,确诊 PE的有 32例,其中经肺血管核素显像确诊 12例,经肺CTA确诊 11例,经肺动脉造影确诊 9例。

2 实验室检测结果 PE组的APTT、Fbg、CRP、D-D水平均高于非 PE组,差异有显著性(P＜0.05)。PT、ESR、ACA在两组间未见显著性差异,见表1。

表1 PE组与非PE组7项实验室检测结果比较(±s)

表1 PE组与非PE组7项实验室检测结果比较(±s)

组别 PT(s)APTT(s)Fbg(g/L)CRP(mg/L)ESR(mm/h)D-D(mg/L)ACA((U/ml)PE组 14.1212±2.2255 38.0421±10.0912 4.5341±1.9448 72.7821±33.7242 42.8965±23.5776 50.9787±10.6555 6.5127±5.1878非 PE组 13.4585±4.9199 34.5405±8.0556 3.9413±1.3550 39.2233±49.6331 34.6724±30.1945 18.9515±3.8272 6.5775±5.6728 P值 0.414 0.016 0.018 0.004 0.268 0.001 0.353

3 Logistic回归分析 将以上变量逐一代入Logistic回归模型进行分析,结果显示 C反应蛋白和D-二聚体为独立危险因素,提示为引发 PE的最强危险因素,见表2。

表2 DVT患者发生 PE的独立危险因素

讨 论

V TE是无声的杀手,美国每年肺栓塞死亡人数超20万,超过了AIDS、乳 Ca和交通事故死亡人数的总和,仅次于冠心病[5]。PE又是猝死率极高的疾病,然而如此严重致命的PE 70%是在尸检时发现的[6]。

血浆 D-二聚体是由纤维蛋白降解产生的,在DVT病人中的浓度升高。但 D-二聚体对急性肺栓塞的特异性低,严重感染、恶性肿瘤、创伤等均可使 D-二聚体升高。D-二聚体＜500μg/L时,强烈提示排除急性 PE[7]。D-二聚体＞1000μg/L,对于急性 PE的诊断具有一定意义。另外,还可根据 D-二聚体含量高低的变化来检测和指导抗凝及溶栓治疗,也有证据表明对抗凝治疗后的病人进行 D-二聚体检测可以预测血栓复发的危险程度[1]。本研究中,测出 PE组的D-二聚体平均为50.9787±10.6555 mg/L,而非 PE组的D-二聚体平均为18.9515±3.8272 mg/L(P=0.001)。

越来越多的研究表明,不仅动脉血栓性疾病与炎症反应有关,静脉血栓性疾病也与炎症反应有着不可分割的关系,有研究报道白细胞、纤维蛋白原、C反应蛋白、白介素等炎症指标在静脉血栓栓塞性疾病患者中亦有较高的表达[8]。C反应蛋白作为一种急性期蛋白,通过刺激诱导机体单核细胞分泌组织因子,启动机体凝血瀑布反应产生血栓,并可刺激单核细胞对氧化修饰的低密度脂蛋白吸收增加,而产生细胞因子,C反应蛋白可引起人体内皮细胞合成炎症介质及凝血因子,从而引起血栓形成[9]。本研究中检测出 PE组的CRP平均为72.7821±33.7242 mg/L,而非 PE组的CRP平均为39.2233±49.6331 mg/L,P=0.004。

随着人们生活方式的改变,如长期静坐、长途旅行、封闭的生活空间、活动量减少以及高血脂、高血压、糖尿病等“现代病”的高发,深静脉血栓形成的发病率也越来越高,而肺栓塞又是与其高度关联的并发症,肺栓塞以其高发病率、高猝死率、高漏诊率以及临床表现的高度不典型性正在逐步越居各种高病死率疾病的前列,因此,通过某些危险因子的预测,建立 DVT患者发生 PE的预测模型,早期发现 PE并及时干预其治疗,可以大大降低致死性肺栓塞的发生率,明显改善静脉血栓栓塞症患者的预后。

[1] Alesh I,Kayali F,Stein PD.Catheter-directed thrombolysis(intrathrombus injection)in treatment of deep venous thrombosis:A systematic review[J].Catheterization and cardiovascular interventions.2007,70(1):143-148.

[2] Mitchell M.,Nordenholz KE,Kline JA.Tandem measurement of D-dimer and myeloperoxidase or C-reactive protein to effectively screen for pulmonary embolism in the emergency department[J].Academic emergency medicine,2008,15(9):800-805.

[3] Saleh,JA,Shovlin,C,Alasia,DD.Acute pulmonary embolism:a review[J].Niger JMed,2007,16(1):11-17.

[4] 郑会海.下肢深静脉血栓形成的治疗现况 [J].Int J Respir,2007,27(15):1154-1156.

[5] 李 生.深静脉血栓形成发病机制的研究进展 [J].中国医学文摘内科学.2006,27(1):35-36.

[6] Andrem DBlann,Gregory YHL.静脉血栓栓塞 [J].英国医学杂志中文版,2006,9(5):291-296.

[7] 刘咸罗,钱小星,汤永胜,等.急性下肢深静脉血栓形成的实验与临床研究 [J].中国现代普通外科进展,2009,4(1):317-320.

[9] 何明光,王 丰,刘 凯,等.32例肺血栓栓塞症与超敏 C反应蛋白的临床分析 [J].广西医学,2008,30(1):113-114.