膜型双重血浆滤过治疗重症肌无力的临床观察与护理

张仲华,吕英瑛,童 辉,鄢建军,李 春

重症肌无力(myasthenia gravis,MG)是由乙酰胆碱受体抗体(AchR-Ab)介导,细胞免疫依赖及补体参与的神经-肌肉接头处传递障碍的自身免疫性疾病[1],严重者常因呼吸肌或(和)由延髓支配的肌肉严重无力导致重症肌无力危象而危及生命[2]。目前治疗多采用胆碱酯酶抑制剂、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、丙种球蛋白、呼吸机以及手术切除胸腺等方法,但起效慢,并发症较多。我院2005年3月―2009年11月对19例MG病人在综合治疗的基础上行膜型双重血浆滤过(double filtration plasmapheresis,DFPP)治疗,疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2005年3月—2009年11月神经内科住院治疗的全身型MG病人39例。根据改良Osserman分型[3],其中ⅡA型(轻度)17例、ⅡB型(中度)15例、Ⅲ型(重度)7例。采用ELISA法测得所有病例AChR-Ab均为阳性,且诊断符合《肌无力》中MG诊断标准[4]。按随机原则分为观察组和对照组。观察组19例,其中男11例,女 8例;年龄16岁～63岁(41.4岁±11.7岁);病程 2个月至 1.5年;ⅡA 型(轻度)9例、ⅡB型(中度)6例、Ⅲ型(重度)4例。对照组20例,其中男10例,女10例;年龄 18岁～65岁(41.5岁±12.3岁);病程2个月至 2年;其中ⅡA 型(轻度)8例、ⅡB型(中度)9例、Ⅲ型(重度)3例。临床表现为程度不同的受累肌肉疲劳无力,39例中伴吞咽困难28例,呼吸困难19例。两组病人性别、年龄及病情差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 观察组病人在应用胆碱酯酶抑制剂、激素、免疫球蛋白、对症支持等综合治疗基础上行DFPP治疗,采用全自动多动能血液净化装置;血浆分离器采用 Plasmacure PE-08、膜面积0.8 m2、平均孔径0.3 μm;血浆成分分离器采用Evaflux-2A20、膜面积2.0 m2,以及KPS-8800Ce专用的KPD-80DF配套管路;采用深静脉留置单针双腔导管建立体外循环,其中颈内静脉置管4例,股静脉置管15例。每例病人行3次～5次治疗,共治疗61例次,血流量150 mL/min～180 mL/min,血浆分离速度及丢弃速度均不超过15.0%,病人血浆处理量=体重×1/13×(1-Hct/100),其中Hct为红细胞压积。平均补充 20%白蛋白20 g,废弃血浆400 mL,时间为2.5 h～3.0 h,均以普通肝素作为抗凝剂,首剂100 U/kg～200 U/kg,以后按20 U/(kg·h)～40 U/(kg·h)持续追加输入。对照组病人不进行DFPP治疗,单纯采用综合治疗方案治疗。

1.3 观察指标 治疗前及治疗后4周抽取清晨空腹血查AchRAb。AchR-Ab检测采用ELISA法。并记录两组病人治疗前后临床相对评分和绝对评分、开始缓解时间和住院时间。

1.4 评价方法 参照MG的临床绝对和相对评分法[5],治疗前后进行评定。临床绝对评分包括:上睑肌力、上睑疲劳试验、眼球水平活动程度、上肢疲劳试验、下肢疲劳试验、面肌肌力、吞咽功能及呼吸功能,共60分。临床相对评分=[(治疗前临床绝对评分-治疗后临床绝对评分)/治疗前临床绝对评分]×100%。痊愈:临床相对评分≥95%;基本痊愈:临床相对评分为80%～94%;显效:临床相对评分为 50%～79%。有效:临床相对评分为25%～49%;无效:临床相对评分<25%。治疗后前2周内每天评分1次,以后1周评分1次,每次评分固定在每天10:00进行。

1.5 统计学方法 采用χ2检验和 t检验。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较(见表1)

表1 两组临床疗效比较

2.2 两组治疗前后AchR-Ab比较(见表2)

表2 两组治疗前后AchR-Ab比较(±s) nmol/L

表2 两组治疗前后AchR-Ab比较(±s) nmol/L

____组别 例数 治疗前 治疗后观察组 19 3.36±0.32 0.57±0.231)2)__对照组 20 3.38±0.33 2.03±0.201)_____与治疗前比较,1)P<0.01;与对照组比较,2)P<__________0.01。

2.3 两组病人临床绝对评分、症状开始缓解时间和住院时间比较(见表3)

表3 两组治疗前后绝对评分、症状开始缓解时间和住院时间比较(±s)

表3 两组治疗前后绝对评分、症状开始缓解时间和住院时间比较(±s)

组别 例数 绝对评分治疗前 治疗后开始缓解时间d住院时间d观察组 19 21.10±5.75 9.32±4.871) 6.46±1.55 16.65±4.28对照组 20 21.24±5.8613.21±5.381)15.53±3.252) 34.84±5.032)_____与治疗前比较,1)P<0.05;与观察组比较,2)P<___________________0.01。

3 护理

3.1 治疗前护理 ①心理护理,MG病人因呼吸肌麻痹、吞咽和发音困难,导致严重缺氧和语言交流障碍,会产生强烈恐惧、无助、悲观、失望、频死感。加上DFPP治疗是一项新治疗技术,多数病人对此缺乏认识,普遍存在紧张和焦虑心理。因此治疗前加强心理护理十分重要[6]。护士应根据病人不同的心理状态针对性地给予耐心劝导和安慰鼓励,及时了解并尽可能满足病人各种所需,以稳定病人的情绪。治疗前向病人讲解该治疗的原理、注意事项和配合方法,介绍成功病例,帮助病人树立战胜疾病的信心[7],使其能积极地配合治疗与护理。②治疗前准备,仪器和耗材准备:遵医嘱备好所需管道及血浆滤器;认真检查氧气装置、吸痰器、呼吸气囊、心电监护仪等各项抢救设备使其处于备用状态,尤其应针对置换可能造成的血药浓度下降,应备有新斯的明等急救药品,未行人工辅助呼吸的病人,应置气管切开包于床旁。建立稳定有效的血管通路:稳定而可靠的血管通路是保证DFPP治疗顺利进行的前提,DFPP要求血流量达到100 mL/min～200 mL/min,血流量不畅或过小易发生凝血使跨膜压和二次膜压力升高,致破膜和治疗失败[8]。抗凝:根据病人有无出血性疾病及抗凝程度试验[9]和凝血时间目标值[10]的监测及时调整肝素用量,一般首剂100 U/kg～200 U/kg,以后按20 U/(kg·h)～40 U/(kg·h)持续追加输入,为防止治疗后出血必要时可用鱼精蛋白中和。滤器及管道预冲:1 000 mL生理盐水中加肝素100 mg,预冲量不少于3 000 mL,预冲时间不少于30 min。全部预冲结束后,血浆分离器和血浆成分分离器内往往残留有小气泡,遇血易形成气血界面导致凝血,自动预冲结束后加用1 000 mL肝素盐水进一步冲洗血浆分离器和血浆成分分离器,并用手轻拍分离器,彻底排除小气泡,同时使肝素充分吸附至膜上,有效预防分离器凝血。参数设置:上机前遵医嘱正确设置各项治疗参数及报警范围,认真检查装置的严密性,避免崩管、漏血等不良事件的发生[11]。

3.2 治疗中护理 ①严格无菌操作:DFPP治疗过程是血液的输出与回输,一旦污染可导致全身感染,加上此技术的设备复杂,体外循环接头多,各个管路要连接紧密,防止漏血及空气栓塞。治疗中需加强消毒隔离措施,注意严格洗手和物品专人专用;在建立和连接血管通路、废弃浓缩血浆时需严格遵守无菌操作原则,避免接头处及更换置换液过程中发生污染。本组未发生血液污染情况。②密切观察病情变化:治疗中持续心电监护,密切观察生命体征、瞳孔、面色和意识的变化,尤其是呼吸方式、频率、节律、深浅度及血氧饱和度的变化,注意观察病人四肢运动障碍是否加重、感觉障碍有何变化、尤其应密切观察有无呼吸困难、发绀、烦躁、多汗、吞咽和咳痰困难、血压下降等MG危象的发生[12]。对于出现呼吸障碍甚至危及生命的病人应及时做好气管切开和人工呼吸的抢救与护理准备。本组2例病人在治疗过程中因痰无法咳出出现呼吸频率加快、呼吸困难、口唇发绀等症状,立即通知医生,予以抬高床头、及时吸痰、并加大氧流量,病人病情逐渐平稳,配合DFPP治疗顺利进行。③正确输入置换液:DFPP治疗遵守等量置换原则,即血浆丢弃速度与置换液补充速度大致相等,根据此原则合理安排置换液的输入,以保持血浆胶体渗透压的稳定,维持水、电解质平衡。在病人循环稳定的情况下,可先行生理盐水置换,再行白蛋白胶体置换,治疗中认真做好出入量记录,保持出入量平衡,防止因过度弃浆引起低血压,输入过快引起心脏负荷过重。本组3例病人在分离血浆进行 1 000 mL～1 500 mL时,突然出现头晕、胸闷、心慌、心率增快、出汗等血压下降症状,立即停止分离血浆、快速补液及吸氧等处理后血压回升,继续完成治疗。④及时处理仪器报警:全程密切观察动脉压、静脉压、跨膜压、血浆滤过压和二次膜压力的变化,警惕监测的压力值在短时间内上升速度过快,特别注意跨膜压、血浆滤过压和二次膜压力值的变化,跨膜压过高,红细胞的有形成分容易被破坏而出现溶血;血浆滤过压过高,血浆分离器中空纤维丝容易阻塞导致血浆分离器凝血;二次膜压力过高,血浆成分分离器容易破膜。治疗中压力过高或过低时应及时检查管路有无受压、扭曲、打折、贴壁、漏血、漏气、脱落或断开及静脉壶有无血凝块形成,及时解除机器报警,防止血泵停止转动造成凝血。本组2例病人在治疗进行至1.5 h～2.0 h时发生二次膜压力进行性升高报警,立即通过Auto/Manu键切换机器操作面板至手动状态,持续按PV2约3 s将其监测关闭,并下调分浆泵速至零,上调返浆泵/弃浆泵速至最大,迅速开启血泵,予生理盐水100 mL快速冲洗血浆成分分离器膜外层,很快二次膜压力下降至正常范围,继续完成治疗。

3.3 治疗后护理 ①深静脉置管的护理:保持穿刺点清洁干燥,预防交叉感染。敷料潮湿或污染时及时更换,导管留置期间应定期换药。注意观察穿刺部位有无渗血、渗液、红肿、压痛和脓性分泌物等,如出现立即消毒处理更换敷料,必要时拔除导管。启用和封管时均需严格无菌操作:启用时严格消毒导管动静脉端接口,并用碘伏纱布包裹直至治疗结束,禁止用乙醇消毒导管表面,防止管路老化,缩短使用寿命。封管时严格根据管腔容积先用20 mL生理盐水脉冲式加压冲洗管腔,再用2 mL注射器精确推注肝素封管液。同时加强对病人的健康宣教,嘱卧床休息,尽量减少穿刺侧肢体活动,以防导管堵塞。本组未发生导管渗血、红肿等并发症。②预防和控制感染:DFPP治疗在清除致病因子的同时机体也丧失了大量正常有用的抗体、补体和免疫球蛋白等物质,这些物质的丢失可在短期内削弱机体的免疫力,易使病人发生感染,另外由于大剂量使用激素可使免疫功能低下而继发感染。而感染是诱发和加重MG危象的重要原因,也是MG危象难以控制的重要因素[13]。故每次穿刺及操作均应严格执行无菌技术,防止医源性感染,保持病室清洁卫生,定期消毒和进行空气培养,减少探视。此外还需加强基础护理,预防皮肤、口腔、呼吸系统和泌尿系统感染。同时加强热量及营养补充,根据病情可行胃肠内营养或静脉营养,以提高病人机体免疫力及恢复能力。本组无一例发生感染。

4 小结

MG是以体液免疫介导为主的自身免疫性疾病,以体液免疫功能紊乱为主要病理基础,以骨骼肌无力和异常疲劳为主要临床特征,严重者常因呼吸肌、吞咽肌进行性无力或麻痹而危及生命。如何迅速缓解呼吸肌无力症状,恢复正常的肌肉传导功能成为治疗的关键,而要恢复正常的肌肉传导功能,就必须快速清除AchR-Ab、补体及免疫复合物。传统治疗上常给予大量肾上腺皮质激素、胆碱酯酶抑制剂、免疫抑制剂、丙种球蛋白等方法,但起效慢,疗效不满意。DFPP是标准血浆置换(plasma exchange,PE)技术的发展,它借助血泵驱动进行体外循环,经血浆分离器(膜孔径0.2 μm～0.6 μm)分离出来的血浆成分再经过第2个具有更小膜孔(膜孔径0.013 μm ～0.030 μm)的血浆成分分离器截留大分子量蛋白或致病免疫复合物,滤出的白蛋白等中小物质与血细胞混合后回输体内[14],未被滤过的大分子物质则被弃去,通过此法能迅速清除病人血浆中的免疫复合物、抗体、抗原等致病因子,调节免疫系统,清除封闭性抗体,恢复细胞免疫功能及网状内皮细胞吞噬功能,使病情迅速缓解[15]。本研究结果显示,DFPP治疗后,观察组临床相对评分明显高于对照组,总有效率分别为94.7%和 70.0%,两组临床疗效比较,差异有统计学意义(P<0.05)。两组治疗后AchR-Ab均较治疗前明显降低(P<0.01),但观察组下降程度较对照组大,表明DFPP治疗能更有效清除体内AchR-Ab。本文资料也显示,两组临床绝对评分、症状开始缓解时间和住院时间比较差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。DFPP作为一种安全有效的治疗方法,相对于传统血浆置换,DFPP减少白蛋白丢失,亦减少新鲜血浆和白蛋白的输入,可降低治疗中低血压等并发症的发生。在达到治疗目标的同时还节省了大量新鲜血浆和白蛋白,减少了血浆过敏和某些经血液传播感染性疾病的发生[14],大幅度地降低了医疗费用。DFPP单次治疗效果不持久,一般24 h～48 h置换1次,1周～2周置换 3次～5次比较适宜[16]。对于MG危象病人,宜早期进行 DFPP治疗,可尽早改善临床症状,缩短病程,减少用药。行DFPP治疗前做好心理护理及常规准备、充分抗凝和预冲、正确设置各项治疗参数及报警范围;治疗中严格无菌操作、密切观察病情变化、正确输入置换液、及时处理仪器报警;治疗后做好深静脉置管护理及预防和控制感染是保证治疗效果的主要措施。

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