1例非亲缘异基因外周造血干细胞移植的护理

赵 华,程红霞,王莎莎,安 晖,张 琳,赵 静,郭 艳,马旭红,李春燕,王 琳

异基因造血干细胞移植是治疗多种血液系统恶性疾病和遗传性疾病的有效方法。寻找人类白细胞抗原(HLA)相合的供者是进行异基因造血干细胞移植的前提,若无法在亲缘间找到供者,只能依靠造血干细胞捐献者资料库提供与病人HLA配型相同的造血干细胞[1]。我科对1例急性淋巴细胞白血病病人实施非亲缘异基因造血干细胞移植。现将护理介绍如下。

1 病例介绍

病人,女,21岁,在校大学生,主因“发现双侧颈部肿物且进行性增大”,经血常规、骨髓象、融合基因、免疫分型检测确诊为T细胞急性淋巴细胞性白血病(T-ALL),行VCDLP(V为长春新碱,C为环磷酰胺,D为柔红霉素,L为左旋门冬酰胺酶,P为强的松)方案诱导一疗程达完全缓解,后予VDP 2周方案巩固治疗1个疗程,共腰穿鞘注5次预防中枢神经系统白血病(CNSL),为达到疾病治愈的目的,欲行造血干细胞移植。病人系独生子女,父母配型不合,向中华骨髓库申请检索配型后,经初配及高分辨检测,寻找到与该病人HLA10个位点完全相合的志愿捐献者。在等待供者方准备的同时又予病人VDP方案巩固1周,鞘注1次。个人史:体健,无不良嗜好,无毒害物质接触史。家族史:父母体健,否认家族遗传史。家庭状况:独女,父母均为下岗职工,家庭经济状况较差。经费来源一部分为学校捐款,一部分为其母亲单位捐助。性格特征:该病人性格开朗,易于沟通。

2009年10月23日,经全面体检及药浴后病人入无菌层流病房,予抗胸腺细胞球蛋白(ATG)+马利兰(BU)/环磷酰胺(CY)联合全身照射(TBI)方案预处理,于移植当天输入HLA全相合的相同血型非血缘异基因外周血造血干细胞130 mL,干细胞分析计数:白细胞计数(WBC)290×109/L,单个核细胞(MNC)比例 90%,MNC计数 339.3×108个/kg,7.54×108个/kg,细胞表面的唾液黏蛋白(CD34+)为0.46%,计数3.5×106个/kg,移植后予抗排异反应及对症支持处理后,12 d外周血中性粒细胞绝对值>0.5×109/L,血小板>20×109/L,血象逐渐恢复至正常水平,28 d检测STR(短串联重复序列),受者、供者16个位点全相合,30 d检测血液性染色体为XY(病人为女性,供者为男性),此例非血缘关系异基因外周血干细胞移植成功。

2 护理

经全面收集资料后,科室制订了个体化的移植护理方案,确保各项工作落实到位。

2.1 移植前期护理 护士长及责任护士、移植护士参加科室组织的移植病例讨论及术前谈话。请相关科室(内科、外科、妇科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科等)会诊,消除一切可能影响移植的隐患。因病人为中文系大学生,平日爱好广泛,除必备的生活用物外允许病人自带喜爱的书籍及影碟、M P3、纸、笔等。配备两套移植经验丰富的护理队伍,以防护理人员发生感冒等感染症状时,立即换人出舱,以确保病人安全。根据以往病人由于无菌舱空间小,风机噪声吵、娱乐、饮食受限,以及中心静脉导管插入后的限制等,一时难以适应环境,容易产生心理应激的特点,进舱前以图片的形式向病人展示了移植舱内的环境,室内物品的使用,并向其介绍了移植区护士,以减轻病人陌生感。了解该病人对移植过程中的困难估计不足,把移植手术想象得过于简单等情况,在征求家属意见后向其如实讲解移植过程中可能遇到的困难及克服方法,避免因心理准备不足导致的受挫感。

2.2 移植期护理

2.2.1 预处理期 预处理是对病人进行的超大剂量化疗或放疗。尽可能杀灭体内的异常细胞或肿瘤细胞,破坏免疫系统,为造血干细胞的植入、生长提供空间。病人因放疗导致咽部轻度充血,吞咽时有异物感,每日3次口腔护理,观察咽部黏膜变化,经大量饮水、雾化吸入、并在室内放置空气加湿器,保持湿度在40%左右,后病人感咽部不适明显好转。病人有轻度胃肠道反应,嘱病人在恶心时,反复做深呼吸以减轻不适。呕吐后及时清水漱口,反应期间暂停进食,给予输注止吐剂,营养液补充能量,间歇期进食少量清淡无菌流食,给予心理安慰及鼓励,并听音乐转移其对胃肠道症状的关注力。5 d后病人胃肠道反应逐渐减轻,恢复至正常饮食,口腔黏膜光滑完整,食管黏膜损伤修复,出入量及热量平衡。体重较用药前无明显减轻。未发生出血性膀胱炎、血清学反应、神经系统毒性。

2.2.2 干细胞输注期 2009年10月30日凌晨,在中华造血干细胞资料库、深圳红十字会及深圳采集医院医务人员的护送下与受者HLA全相合的相同血型非血缘异基因外周血造血干细胞130 mL送达我科,干细胞分析计数:WBC 290×109/L,M NC比例90%,MNC计数 339.3×108个/kg,7.54×108个/kg,CD34+为 0.46%,计数3.5×106个/kg。交接后护士遵医嘱立即给予单独输注。输前给予抗过敏药物,输注过程心电、血压监护,护士守候床旁,与病人交谈,转移对输注的高度关注观察滴速直到输注完毕。干细胞输注持续约40 min,过程顺利,无外漏,无寒战、高热、皮疹、腰痛、血尿等不适反应。输注后第2天,病人体温高达40℃,排除其他引起发热的原因后,考虑为输注抗胸腺细胞球蛋白(ATG)或无关供者外周造血干细胞引起的迟发反应,守候床旁严密观察病情变化并安慰病人,遵医嘱对症处理后症状消失。

2.2.3 骨髓空虚期 又称为极期,此期由于大剂量的放化疗导致免疫系统全面摧毁,骨髓增生极度低下,外周血三系极低,嗜中性粒细胞为0,血小板达10×109/L以下。病人常因感染及出血导致死亡。预防感染、出血是本期最主要的任务。4 d病人中性粒细胞低至 0,血小板为10×109/L,每日清洁口腔,漱口,点眼、洗耳鼻、坐浴。隔日更换所有物品包括口杯、痰杯、脸盆、毛巾等,氯己定消毒液擦拭墙壁四周和地面。每日3餐高压锅消毒30 min,严格中心静脉导管护理,嘱病人绝对卧床休息,加床档保护,避免摔伤,生活全面照顾,杜绝磕碰。病人不思饮食,灰心沮丧,抱怨不该移植,护士床旁鼓励病人,告知其困难只是暂时的,并向她介绍以前移植成功的病例,自始至终护理人员都以自己饱满的情绪感染病人,给病人以真挚、亲切及安全感,减少了病人焦虑、恐惧的心理反应。

2.2.4 恢复期护理 此期病人血象开始逐渐恢复,但由于免疫屏障尚未完全建立,仍需无菌保护。同时还需严密观察移植物抗宿主病(GVHD)和肝静脉闭塞症(VOD)的发生,因此还需在无菌舱继续治疗。12 d病人外周血中性粒细胞绝对值>0.5×109/L,血小板>20×109/L。病人烦躁不安,迫切要求出舱。告知病人不能出舱的理由,并在闲暇时主动陪病人聊天、看电视,打扑克,鼓励病人在室内适度活动。增加家属通过对讲机与病人交谈的次数与时间。每日重点观察病人有无腹泻、皮疹,皮肤、巩膜有无黄染,出入量是否平衡,测量腹围、体重,及早发现GVHD及VOD。头发脱落后及时更换床单、枕套,戴帽子以维持病人形象并减少因头发脱落而引起的不舒适。告知病人不必沮丧,半年后可逐渐恢复正常,加强病人的心理护理[2]。

2.3 移植后期护理 移植后期指病人从无菌舱转至普通病房或回家继续观察护理的阶段。20 d病人从无菌舱转至普通病房。因非亲缘异基因造血干细胞移植后免疫重建相对延迟[2],生活环境改变,自我护理差,极易造成细菌、病毒和真菌的感染。且移植后急性和慢性GVHD的发生率高。除一般护理常规外,护士继续观察病人有无GVHD,并教会病人及家属辨别的方法。因适度的GVHD可以促进移植物抗白血病效应(GVL)而预防复发。在及早发现GVHD的同时告知病人一旦出现GVHD时不必惊慌。病人出院后,护士向病人详细介绍康复的注意事项,如饮食及个人卫生、营养支持,循序渐进地增加活动量、保持愉悦心情及充足的睡眠。尤其强调按医嘱服药,不随意停减药物。鼓励自我护理并记录日志,发现问题及时就医。为避免病人疏忽大意,我们将移植后期注意事项、复查时间及项目绘成文字表格的形式发给病人,同时安排专人负责每月跟踪病人病情变化及按时督促病人就诊,建立随访记录。配合中华骨髓库对非血缘移植后病人100 d、1年、2年的随访工作。

[1]黄河.非血缘供者异基因造血干细胞移植的疗效与评价[J].继续医学教育,2006,20(4):27-33.

[2]胡伟,颜霞.异基因造血干细胞移植住院病人的心理护理[J].全科护理,2007,5(2B):21-22.

[4]贺弋.研究生人体生理学课程双语教学探讨[J].山西医科大学学报(基础医学教育研究),2004,6(2):134-135.