早期持续被动运动对全膝关节置换术后膝关节引流量的影响

余新颜

人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)是一种疗效十分确切的手术,术后的优良率高达90%,但TKA术后的锻炼极为重要,尤其持续被动运动器(continuous passive motion,CPM)的早期应用对于恢复膝关节活动度、提高病人满意度尤其关键[1]。Install等[2]报告,一组病人术后制动 14 d后并发症发生率高达16%。临床上TKA术后关节内多有引流管进行腔内血液及分泌物的引流,CPM的早期应用是否会增加膝关节内引流量,这是医患双方共同关注的问题。因此,对TKA术后20例病人进行早期CPM治疗前、中、后膝关节内引流量的观察,以探讨CPM早期(术后6 h)应用是否会引起膝关节内引流量增加。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组TKA病人20例,男3例,女 17例;年龄37岁～78岁(63.7岁±10.6岁);术前诊断为骨性关节炎17例,类风湿性关节炎3例;引流管在手术中置入,与有刻度显示的引流袋相连接,一般在术后48 h拔除。术后切口弹力绷带包扎,常规放置静脉麻醉泵,对症治疗。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 术后生命体征平稳,一般为术后6 h开始进行CPM功能锻炼。将肢体放在CPM装置上,大腿和胫骨近端用带子固定,足跟部固定,以控制小腿旋转,下肢轻度外展20°～30°,避免对侧肢体和机器摩擦。初始为 0°～40°,2 min伸屈 1次,20次为1组。测量术后6 h、12 h、24 h应用CPM 前、中、后1 h的膝关节引流量。

1.2.2 统计学方法 采用SAS统计分析软件,所有数据均用均数±标准差(±s)表示,采用多样本均数间两两比较Scheffe检验,显著水平 P<0.05。

2 结果

所有病人均耐受术后CPM锻炼,未出现切口处裂开及切口处红肿、热痛等问题。手术后6 h应用 CPM 前、中、后1 h引流量两两比较,差异无统计学意义(P>0.05)。术后12 h应用CPM前、中、后1 h引流量两两比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后24 h应用CPM前、中、后1 h引流量两两比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 膝关节置换术后不同时间应用CPM前、中、后1 h引流量比较(±s) mL

表1 膝关节置换术后不同时间应用CPM前、中、后1 h引流量比较(±s) mL

应用CPM时间 前1 h 中1 h 后1 h术后6 h 74.00±16.2075.50±28.27 69.60±30.28术后12 h 21.75±15.2024.15±14.60 16.25±9.80术后24 h 9.41±6.40 8.60±7.21 7.47±8.61

3 讨论

3.1 TKA术后护理早期行CPM的必要性 TKA术后传统的方法是将手术膝用棉垫敷料加压包扎固定,术后第3天、第4天或更长时间开始运动膝关节练习。这是认为术后较长时间的制动能促进伤口的愈合,早期锻炼可增加疼痛和关节内出血。但最近的研究表明,术后第2天切口处就出现新胶原组织,生成高峰发生在术后第5天～第7天。如不加干扰,胶原纤维的沉积是随意的,这种随意的沉积最终成为纤维组织,从而限制关节的运动。而机械作用力可调节新形成的胶原纤维的方向和生长,因而术后立即开始运动可减少纤维组织的限制,达到最大的运动范围[3,4]。动物实验证明,术后3 d关节内即发生粘连[5]。而CPM锻炼后可减少关节内粘连,从而使膝关节在屈伸方向上获得较好的活动度。临床观察证明,应用CPM能促使手术膝伤口周围胶原愈合、疼痛及伤口的水肿和渗出减少[6]。这是因为运动有助于肢体静脉和淋巴回流,减少液体反流到细胞外间隙。因此,在进行TKA术后护理时,早期进行CPM锻炼是非常有必要的,而且愈早愈好。

3.2 早期使用CPM对手术膝引流量的影响 以往未能在TKA术后早期行CPM锻炼,主要是担心会增加手术膝的引流量。通过本研究显示:①CPM的早期应用是安全的,未出现切口处裂开及切口处红肿、热痛等问题。②CPM后1 h的引流量与CPM前1 h的引流量比较差异无统计学意义,即CPM不会引起继发性的出血和渗出量的增加。③术后6 h、12 h、24 h应用CPM前、中、后1 h的膝关节引流量逐次减少,可见引流量的减少是由于术后随时间推移,出血因自体凝血机制作用而减少,并不因为应用CPM而增加。

早期行CPM锻炼是否会增加病人的疼痛感?我科对行TKA手术的病人常规静脉应用麻醉镇痛泵和非甾体类镇痛药。实践表明,早期进行CPM锻炼不会增加病人的疼痛。

4 小结

早期进行CPM锻炼不会增加手术膝引流量,但是可以使术后膝关节运动范围的增加较为迅速,防止术后粘连,缩短术后恢复时间,有利伤口的愈合,值得临床推广应用。

[1] 徐晓静,朱月英,杨胜武.CPM锻炼对全膝关节置换术后早期疗效的影响[J].护士进修杂志,2009,24(3):279-280.

[2] Install JN,Scott WN,Ranawat CS,et al.The total knee condylar knee prosthesis:A report of two hundred and twenty cases[J].J Bone Joint Surge(Am),1970,52:775-776.

[3] Buchannan JR,Green RB,Bowman LS,et al.Clinical experience with the variable axis total knee replacement[J].J Bone Joint Surge(Am),1982,64:337-338.

[4] Amyl D,Wool SLY,Hardwood Fl,et al.The effect of immobilization on turnover in collective tissue:A biochemical-biomechanical co rrelation[J].Acta Othop Scand,1982,53:325-326.

[5] Gellerman RH,Amy D,Ginselves M,et al.T he influence of protected passive mobilization on the healing offlexor tenders[J].Hand,1981,13:120-121.

[6] 廖林英,陈爱群.早期护理干预对人工膝关节置换术后并发症发生率的影响[J].全科护理,2008,6(12B):3223-3224.