急性缺血性脑卒中TOAST 分型与血浆D-二聚体的相关研究

王本孝 许 平

D-二聚体是交联纤维蛋白的特异性降解产物[1],血液中D-二聚体的出现表明体内有纤维蛋白形成和溶解,其水平增高反映了继发性纤溶活性增强。只有在血栓形成后才会在血浆中增高,所以血浆D-二聚体浓度升高可作为体内高凝和新鲜血栓形成的标志。急性缺血性脑卒中的病因复杂多样,不同病因对治疗和预后可能有不同影响。有研究表明,D-二聚体在缺血性脑卒中的急性期升高明显,但不同病因缺血性脑卒中患者血浆D-二聚体含量也可能不尽相同[2]。因此,有必要对缺血性脑卒中患者进行病因分型,探讨急性缺血性脑卒中TOAST各亚型患者血浆D-二聚体含量的变化,为临床早期分型诊断和治疗方法的选择提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

107 例急性缺血性脑卒中患者中男63 例,女44例,平均年龄(65.83±9.63)岁,入选标准:(1)发病24h 内的急性缺血性脑卒中,均首次发病;(2)缺血性脑卒中诊断符合第四届全国脑血管病学术会议诊断的标准[3],并经CT 或MRI 确诊。排除标准:(1)近1个月内应用抗血小板聚集、抗凝及急性期溶栓治疗的患者;(2)脑出血,既往有脑卒中史;(3)肝肾功能不全或心功能衰竭;(4)严重感染或恶性疾病、4 周内有潜在的感染体征和症状;(5)外科手术和外伤史。对照组65 例,均有医院同期体检健康者,排除标准同上,其中男41 例,女24 例,平均年龄(63.21±6.52)岁。

1.2 缺血性脑卒中患者的分型

所有急性缺血性脑卒中患者均进行详细的病史调查、体格检查和相关的辅助检查,按照TOAST 分型标准[4]进行病因学分型,分为以下5 个亚型:大动脉粥样硬化性脑卒中(large-artery atherosclerosis,LAA),小动脉闭塞性脑卒中或腔隙性脑卒中(small artery occlusion,SAO),心源性脑栓塞(cardio embolism,CE),其他确定原因引发的缺血性脑卒中(stroke of other demonstrated etiology,SOE),不明原因的缺血性脑卒中(stroke of undemonstrated etiology,S UE)。

1.3 D-二聚体检测方法

采用晨间空腹静脉血2.7ml 与3.8%枸橼酸钠液0.3ml 一起加入塑料试管中,按9∶1比例抗凝,离心(3000 转/min)10min 后分离血浆, -80 ℃冰箱保存。对照组门诊随机采取晨间空腹静脉血,缺血性脑卒中各组于发病后1、7 及14d 分别采血1 次。应用酶联免疫吸附试验双抗体夹心法测定,D-二聚体测定前先置血浆标本于室温复融。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 TOAST 亚型构成 对107 例急性缺血性脑卒中患者分型,LAA 最多42 例(39.3%), 其次是SAO31 例(29%), CE14 例(13.1%), S UE11 例(10.3%),SOE 最少9 例(8.3%)。

2.2 急性缺血性脑卒中组与对照组血浆D-二聚体含量的比较 在病程不同时期不同组别血浆D-二聚体含量也在发生明显的相似程度的变化,在急性期(第1d)血浆D-二聚体含量明显增高;在高峰期(第7d)血浆D-二聚体含量较急性期明显增 高;在恢复期(第14d)血浆D-二聚体含量下降至急性期水平,仍明显高于正常值。急性缺血性脑卒中各亚型组血浆D-二聚体含量显著高于对照组(P＜0.05),在急性缺血性脑卒中组中CE 组血浆D-二聚体含量增高最显著,显著高于其他各亚型组(P＜0.05);LAA 组血浆D-二聚体含量也显著高于SAO 组、SU E 组和SOE 组(P＜0.05);SAO 组、SU E 组和SOE 组各组血浆D-二聚体含量之间没有差异(P＞0.05)(表1)。

表1 急性缺血性脑卒中各亚型患者血浆D-二聚体含量的比较(mg/L, ±s)

表1 急性缺血性脑卒中各亚型患者血浆D-二聚体含量的比较(mg/L, ±s)

注:与对照组比较, ★P ＜0.05;与其他各亚型组, ☆P ＜0.05;与SAO组、SUE 组和SOE 组比较, *P ＜0.05

组别 n D=整体含量1d 7d 14d LAA 组 42 0.58±0.25★* 1.81±0.46★* 0.62±0.21★*CE 组 14 0.87±0.23★☆ 2.36±0.89★☆ 0.99±0.31★☆SAO 组 31 0.43±0.16★ 0.97±0.21★ 0.46±0.14★SUE 组 11 0.37±0.13★ 0.93±0.17★ 0.41±0.1★SOE 组 9 0.39±0.11★ 0.87±0.15★ 0.47±0.18★对照组 65 0.25±0.07

3 讨 论

脑血管病是严重危害人类健康的疾病之一,是长期致残的首要病因,是目前人类的第二大死因,尤其是缺血性脑卒中已成为我国的主要疾病负担之一。急性缺血性脑卒中的病因复杂多样,不同病因对治疗和预后可能有不同的影响,有必要对缺血性脑卒中患者进行病因分型的研究,为预防和治疗方法的选择提供参考。本研究借鉴国际上类似的研究方法[5],采用TOAS T 分型标准,对患者进行研究。本研究中急性缺血性脑卒中的TOAST 分型LAA 42 例(39.3%),SAO 31 例(29%), CE 14 例(13.1%), SOE 9 例(8.3%),SUE 11 例(10.3%)。在国外同类研究有差异[6],导致本研究分型比例的原因可能与以下因素有关:(1)种族、地域不同。有研究报道,不同种族、人种和国家的TOAST 亚型比例不同[7];(2)机遇的作用。各研究样本例数不同,研究中样本例数越大,偏倚越小,各研究所选样本例数不同,造成差异不可避免;(3)饮食习惯、生活环境不同。高脂血症、糖尿病、肥胖者更易致大动脉粥样硬化;(4)被研究人群提供病史的可靠程度和研究者提取资料的熟练程度对研究也有影响;(5)辅助检查的完整性。患者入院早期及时行完善的辅助检查对病因分型至关重要,可降低因辅助检查不完善导致一部分病例归类为SUE。因此,为减少分型差异,可采用尽量增加样本样的方法,并完善辅助检查,熟练掌握分型方法。

缺血性脑卒中是一种临床常见的高凝性疾病,凝血和纤溶功能失衡导致的颅内动脉血栓形成、血管闭塞是本病发生的重要病理学基础。D-二聚体是交联纤维蛋白降解的特异性分子标志物,是反映体内凝血/纤溶系统功能的理想指标,同时D-二聚体在血浆中具有较好的稳定性,所以通过检测血浆D-二聚体水平的高低对判定血栓形成有重要意义,有助于血栓性疾病的早期诊断[8]。同时D-二聚体作为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物之一,与脑梗死等血栓形成性疾病关系密切[9]。本研究结果显示,急性缺血性脑卒中各亚型组患者D-二聚体均增高,明显高于对照组,表明急性缺血性脑卒中患者体内存在凝血-纤溶系统异常。可能是缺血性脑卒中后脑组织损伤释放组织凝血因子以及颅内压升高,通过神经源性或激素源性机理激活凝血,导致体内出现高凝低溶的失衡状态[9]。因此血浆D-二聚体水平的检测是急性缺血性脑卒中患者比较敏感而特异的生化指标。

血浆D-二聚体在缺血性脑卒中不同病因分型中含量的不同和动态变化已有报道[10]。本研究结果表明,血浆D-二聚体在缺血性脑卒中组发病24h时含量升高,发病7d 时升高更显著,14d 时下降,说明缺血性脑卒中后血浆D-二聚体的表达呈时间依赖性[11],而在TOAS T 各亚型中CE 患者的D-二聚体水平最高,与其他各亚型缺血性脑卒中患者相比有显著差异;LAA 患者的D-二聚体水平次之,与SAO、SOE 和S UE 患者相比亦有显著差异;SAO、SOE 和S UE 患者的D-二聚体水平低,患者之间相比无显著差异。CE 型D-二聚体水平最高,可能与该亚型患者多为血栓脱落、病情严重有关。因此,D-二聚体含量在缺血性脑卒中的急性期升高明显,不同的亚型升高的程度不同,有助于识别缺血性脑卒中的亚型,这对于临床早期分型诊断并及时给予相应治疗具有重要意义。

1 Vanderbom JG,Bots ML,H averkate F,et al.Activaton products of the hemostatic system in coronary ,cerebrovascular and peripheral arterial disease.Throm b Heam ost,2001,85(9):234-239.

2 张蓓蓓,齐杰玉.急性脑梗死患者血浆纤维蛋白原和D-二聚体水平的变化.中国动脉硬化杂志,2009,17(4):321-322.

3 中华医学会神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志,1996,29(6):379-380.

4 Adams HP,Bendix en BH ,Kappelle LJ,et al.Classfication of subty pe of acute ischemic stroke.Definitions for use in a multicenter clinical trial.TOAST.Trial of Org 10172 in Acute Stroke T reatment.Stroke,1993,24(1):35-41.

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6 Lee BI,Nam HS, Heo JH ,et al.Yonsei Stroke Registry:Analysis of 1000 patients w ith acute cerebral infarctions.Cerebrovasc Dis,2001,12(3):145-151.

7 Gustavo S, Oscar B.Stroke in South America:A systematic review of incidence, prevalence and stroke subty pes.2003,34(9):2103-2107.

8 张耀平,李 皇.急性脑梗死患者溶栓前后血浆D-二聚体和纤维蛋白原含量变化.临床荟萃,2008,23(21):1556-1557.

9 H aapaniemi E,Soinne L,Sy rjala M,et al.Serial changes in fibrinolysis and coagulation activaton markers in acute and convalescent phase of ischemic stroke.Acta Neurol Scand,2004,110(4):242-247.

10 张玉梅,张宁幺,崇 正.脑梗死患者的D-二聚体与梗死亚型及其预后的关系.中国心血管杂志,2003,8(4):263-264.

11 史小成,裘林秋,周新祥,等.脑卒中急性期、恢复期D-聚体含量测定.心脑血管病防治,2008,8(3):172-173.