脑卒中患者急性期末的神经功能缺损程度的影响因素

廖 琦 周冀英 常红升 谭 戈

脑卒中患者入院初始,常常需要对其病情转归有所评估,本研究以临床神经功能缺损程度评分(neurological functional deficit scale, NFDS)作为衡量急性期末病情严重程度的指标,与患者入院初始时的有关临床指标进行统计学分析,以期得到能提示患者急性期短期预后的临床指标,帮助临床医生在入院时对患者的病情做出准确及时的评估。

1 材料与方法

1.1 研究对象 选择2005 年6 月～2006 年3 月在重庆医科大学附属第一医院神经内科重症监护病房(NICU)治疗的急性脑卒中患者,共纳入103 例;其中脑梗死患者66 例,脑出血患者43 例,动态观测时间为7 ～14 d。纳入标准为发病至入院时间在48 h 之内、临床诊断为颈内动脉系统脑梗死或脑出血。诊断标准按照1995 年全国第四届脑血管病学术会议制定的各类脑血管病诊断要点[1]。排除标准:(1)脑干、小脑等幕下的梗死或出血;(2)腔隙性脑梗死,发病1 年内有过脑卒中病史者或T IA 患者;(3)低氧(氧饱和度＜95%);明显肝功能损害(腹水、严重低蛋白血症、黄疸);尿毒症;严重酸中毒;严重白内障、青光眼、视神经萎缩等明显影响视力者,双侧视觉通路有疾患者;(4)入院后运用FVEP 监测ICP诱发效果不佳,或干扰较大,无法识别波形者;(5)患者入院后住院时间不足7 d 者。

1.2 指标检测 每个受试者入院后即完成神经功能评分,同时完成颅内压测定及血压、心率、体温的测定和CT 的检查,记录患者发病至入院时间延迟、既往史(用既往史的评分标准对之量化评分)和有关生化指标方面的检查。患者入院7 d 内每天于固定时间进行NFDS 评分。1 周以后隔日测量1 次,直至患者出院或中止观察。以患者中止观测时的NFDS 评分为评价指标;分析与入院时各临床指标的相关性,明确入院初始哪些指标对于患者急性期临床神经功能转归有预示作用。

NFDS 及既往史评分采用1995 年全国第四届脑血管病学术会议制定的脑卒中患者临床神经功能缺损程度的评分标准及其附件二[2]。ICP 的测定采用NIP-200 型FVEP 无创颅内压监测仪(重庆海威康公司生产)进行监测,检测时受试者平卧,双眼闭合,记录电极为SFE-1 型8 mm 银盘葵状电极(昏迷患者可用针刺电极),按国际脑电图10 ～20 系统安放电极,分别置于患者枕骨粗隆上3 cm,左右侧相距2 ～3 cm,参考电极置于前额中线发迹处,接地电极位于眉间,电极间阻抗均低于50 kΩ。光源为黄色光,刺激频率为0.5 Hz,闪光脉冲宽度为4 ms,闪光次数为30 次。按文献[3]诉,确定Ⅲ波的潜伏期,记录所示ICP ,每个患者均重复2 次测量,以保证结果的稳定可靠。试验由同一操作者进行。所有患者均在测ICP 时平卧位测量肱动脉血压,血压的监测采用U T -4000 监护仪(深圳金科威实业有限公司), 以下列公式计算脑灌注压, 脑灌注压(CPP)=平均动脉压(MA P)-颅内压(ICP)。

本研究观测的患者情况在2 周内NFDS 评分大多趋于稳定,且大部分患者在2 周左右出院,所以为了纳入尽可能多数据进行统计学分析,本研究将2 周定为中止观察的时间。

1.3 统计学处理 采用重庆医科大学公共卫生学院统计教研室SAS 9.0软件分析系统,将患者中止观测时NFDS 与入院时各临床指标等作Pearson 相关分析,以确定与NFDS 的相关性,并进一步作多元逐步回归分析,以确定在多因素整体考虑下与NFDS 最为密切的因素。

2 结 果

2.1 相关分析

脑梗死患者入院时的颅内压、脑梗死体积、发病后至入院时的时间、既往史、血浆纤维蛋白原、总胆固醇、甘油三酯与患者中止观测时NFDS 均有相关性(P＜0.05),且均呈正相关。脑出血患者中止观测时NFDS 与入院时的颅内压、体积以及发病后至入院时的时间呈显著正相关(P＜0.05)(表1)。

表1 脑卒中患者结束观测时的NFDS 与入院时各临床指标的pearson 相关分析

2.2 多元逐步回归分析

2.2.1 脑梗死患者急性期末NFDS 与入院时各项临床指标的多元逐步回归分析

本研究以患者中止观测时NFDS 为应变量Y,选择在相关分析中与之有关的临床指标作为x,采用多元逐步回归分析方法明确在多种因素综合影响下与之最为密切相关。相对独立的临床参数。

以0.15 为进入模型的显著水平,在综合考虑各种影响因素作用的前提下与观测中止时NFDS 最为密切相关的是入院时C T 扫描所示脑梗死的体积,发病后至入院时的时间延迟以及入院后所测的总胆固醇量,且都呈正相关(表2)。

2.2.2 脑出血患者急性期末NFDS 与入院时各项临床指标的多元逐步回归分析

在综合考虑各种影响因素作用的前提下与观测中止时NFDS 最为密切相关的是入院时CT 扫描所示脑出血的体积,发病后至入院时的时间延迟,此二者都与之呈正相关(表3)。

表2 多元逐步回归分析(P=0.15)

表3 多元逐步回归分析(P=0.15)

3 讨 论

3.1 脑梗死患者中止观测时NFDS 分与入院时临床各指标的关系

由于本试验观察的是2 周内的NFDS 变化,所以观测中止时的NFDS 可认为是急性期内的神经功能恢复的体现。

单因素分析时可见入院时的颅内压、病灶体积、血脂、纤维蛋白原、发病后至入院时的时间、既往史评分都在P=0.05的水平上与脑梗死患者观测中止时的NFDS 有关。但在多因素分析中只有入院时C T 扫描所示脑梗死的体积,发病后至入院时的时间延迟以及入院后48 h 内所测的总胆固醇量进入模型,此三者都与观测中止时NFDS 呈正相关。

缺血半暗带和中心坏死区是一个动态的病理生理过程。随着缺血程度加重和缺血时间延长,中心坏死区逐渐扩大缺血半暗带区逐渐缩小,鼠大脑中动脉堵塞局灶缺血模型研究证明了这一点[4],发病后进行治疗越早,神经功能恢复也将越好。

国外前瞻性试验研究显示胆固醇水平和缺血性脑卒中有正相关关联[5-6],本研究的结果也显示了这一点。近来临床试验数据显示,在冠心病患者中应用他汀类药物可能会降低脑卒中发生率[7]。研究证明动脉粥样硬化是造成脑梗死的重要病理改变基础[8],可见,高脂血症是脑梗死的重要危险因素。

至于血糖水平,目前已公认为是影响脑梗死预后的危险因素,但在本课题中并未发现有这种相关性,本研究分析主要与以下两方面有关:(1)本试验所纳入的患者的入院血糖水平为(5.96 ±1.39)mmol/L,平均水平都在正常范围,另外血糖值的离散度也较小;(2)国外所做的有关评估均是大样本,因此有关血糖与急性期末神经功能缺损程度的关系尚需进一步的研究。

3.2 脑出血患者中止观测时NFDS 与入院时临床各指标的关系

单因素分析时可见入院时的颅内压、病灶体积、发病后至入院时的时间等都在P=0.05的水平上与脑出血患者观测中止时的N FDS 有关,在多因素分析中只有入院时CT 扫描所示脑出血的体积,发病后至入院时的时间延迟进入模型,此两者都与观测中止时NFDS 呈正相关。

本研究结果显示,脑出血体积和发病后时间延迟是急性期短期预后的独立预测因子。血肿越大,周围水肿或缺血半暗带越宽,缺血性损伤的级联反应就越重且广泛。有研究表明临床进行干预的时间越迟,由血肿处产生凝血级联反应及血红蛋白的毒性作用将会越持久,对于脑组织的损伤将会越大,预后就越差[9]。

血脂异常与脑血管病的关系目前尚无统一看法,有学者认为血清胆固醇水平与总病死率呈U 形关系,即过高或过低的胆固醇水平均可导致总病死率升高,而低胆固醇血症主要引起脑出血的死亡增加[10-11],从本试验结果尚不能得出血脂与脑出血预后有什么明显关系,但同时可以看出,血脂对于脑出血和脑梗死的作用是不同的,原因可能是此两者的病理基础不同,脑梗死尤其是AS 血栓形成性脑梗死,具有与冠心病相同的AS 病理基础。主要改变为与高脂血症密切相关的动脉内膜深层的脂肪变性和胆固醇的沉积,形成粥样硬化斑块及各种继发病变,使血管腔狭窄甚至闭塞。而脑出血的病理改变主要是高血压性动脉硬化,表现为小动脉变性、坏死、中层平滑肌丢失,微动脉瘤形成以致破裂出血。

3.3 血压与观测中止时NFDS 的关系

至于血压与观测中止时N FDS(即急性期末短期预后)的关系,从本试验结果也还不能得出入院血压能够做出急性期短期预后的作用(不论是脑梗死或是脑出血)。国外也有学者得出类似的结论[12]。本研究结果提示,入院时血压高并不就是预后差的表现,本研究对于急性期血压的处理应非常慎重,绝不能轻易降压。Knoll 等也提出急性期降压治疗可能降低缺血半暗带的血液再灌注,降低局部脑血流。

综上所述,入院时的病灶体积、发病后至入院时的时间延迟在多因素分析中,不论是对脑出血还是脑梗死的急性期短期预后而言,都是独立的相关因素,对于已有的病灶体积我们无法改变,但对于发病后至入院时的时间延迟却应努力做到使患者尽早得到临床的治疗干预,以最大限度改善患者的预后。血脂对于脑梗死而言比之对于脑出血更为重要,是脑梗死的急性期短期预后独立的相关因素,这点提示在脑梗死的防治中不能忽略血脂的调控。从本研究结果来看,血压尚不能提示急性期短期预后,这提示对于急性期血压的处理应非常慎重,绝不能轻易降压。

1 各类脑血管病诊断要点.全国第四届脑血管病学术会议.中华神经科杂志,1996,29(6):381.

2 全国第四届脑血管病学术会议委员会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995).中华神经科杂志,1996,29(6):381-383.3 谭 戈,周冀英.闪光视觉诱发电位监测甘露醇降颅压效果的临床研究.中华神经科杂志,2006,39(4):255.

4 贺茂林,陈清棠.急性脑梗死的溶栓治疗时间窗及其病理生理.中国危重病急救医学,2000,12(5):315-317.

5 Amarenco P, Tonkin AM.Statins for stroke prevention:disappointment and hope.Circulation, 2004, 109(suppl 1):Ⅲ-44-Ⅲ-49.

6 Gorelick PB.Stroke prevention therapy beyond antithrombotics:unifying chanisms in ischemic stroke pathogenesis and implications for therapy:an invited review.Stroke, 2002, 33(8):862-875.

7 Ralph LS, Robert Adams, G reg Albers, et al.Guidelines for prevention of stroke in patients w ith ischemic stroke or transient ischemic attack:a statement fo r healthcare professionals from the american heart association/american stroke association council on stroke:co-sponsored by the council on cardiovascular radiology and intervention:the american academy of neurology affirms the value of this guideline.Stroke, 2006, 37(7):577-617.

8 H ankey GJ.Preventable stroke and stroke prevention.J Thromb H aemost, 2005, 3(11):1638-1645.

9 Xi G, Keep RF, Hoff JT.Pathophysiology of brain edema formation.Neurosurg C lin N Am, 2002, 13(6):371-383.

10 Pierre AM, Andrew M T.Statins for stroke prevention:disappointment and hope circulation, 2004, 109(suppl Ⅲ):Ⅲ-44-Ⅲ-49.

11 Di Napoli M.Benefits of statins in cerebrovascular disease.Curr Opin Investig Drug s, 2004, 5(3):295-305.

12 Davalos A, Toni D, Iweins F, et al.Neurological deterioration in acute ischemic stroke:potential predicto rs and associated factors in the european cooperative acute stroke study (ECASS)Ⅰ.Stroke, 1999, 30(12):2631-2636.

13 Knoll T .Haberl RL.When low ering blood pressure is risky.Cerebral infarct the paradox of prevention and acute therapy .MMW Fortschr Med, 2000, 142(1-2):25-27.