视觉诱发电位在眼外伤中的临床应用

王显能

(云南省德宏州医疗集团人民医院脑电图室 云南 德宏 678400)

由头眼部外伤而引起的视神经挫伤是一种视力损伤严重、预后较差的眼外伤。它约占意外事故损害的0.3%～0.5%[1],多发生在颅内段和视神经管内段。伤后往往出现不同程度的视力下降,常规视力检查往往不能对视功能作出客观评定。视觉诱发电位(visual evoked potential,VEP)检查是一种比较先进的客观视功能检查法,它主要反映了从视网膜神经节细胞到视觉中枢的视觉信息和传递功能[2]。在判定视神经损伤程度方面有非常高的临床价值。2003～2008年间我院门诊和住院诊治的98例(105眼)机械性眼外伤患者进行VEP检测。现将结果分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

检测对象均为眼科门诊和住院患者,98例中单眼损伤91例91眼,双眼损伤7例14眼。男81例,女17例;年龄9～66岁,平均37.5岁。致伤原因:车祸撞伤49例,拳击伤13例,钝器击伤16例,锐器扎伤9例,踢伤6例,爆炸伤1例,球类击伤4例。伤后检查时间为1d～2个月。所有患者既往均无眼病史,均在清醒状态下进行检查。健眼及受伤眼经过眼常规视力、裂检、眼底详细检查及眼B超、CT检查,健眼未见异常。并以健眼(健侧眼视功能正常,裸眼视力或矫正视力≥1.0)为对照组。

表1 外伤眼与健侧眼P100波波幅、潜伏期比较(n=91；)

表1 外伤眼与健侧眼P100波波幅、潜伏期比较(n=91；)

表2 外伤眼与正常对照组P100波波幅、潜伏期比较()

表2 外伤眼与正常对照组P100波波幅、潜伏期比较()

正常值对照组为本院及本地区自愿者30例,男17例,女13例;年龄10～55岁。受检者平素身体健康,无眼病史,眼科常规检查及眼底均正常,双眼裸眼视力或矫正视力≥1.0。

1.2 方法

应用日本光电MEB-5504K型肌电图诱发电位仪进行VEP检查,仪器置暗室内,常规操作方法。采用盘状表面电极,记录电极置于Oz处,接地电极置于Cz处,参考电极置于Fz。刺激器为黑白棋盘格电视屏幕。患者安静坐式,双眼同屏幕刺激器中点等高,距离0.75～1.0m。检查时,被检眼平视屏幕中央高亮点标识,另一眼用眼罩遮盖,刺激屏亮度1500cd/m2,对比度90%,分析时间200ms。平均叠加次数200次,每眼重复检查2轮。观察P100波潜伏期、波幅及波形分化是否正常。P100潜伏期大于正常值+2.5s,波幅低于健侧眼或对照组正常值-2.5s为异常。

1.3 统计学方法

统计学处理均经t检验方法计算t值,并比较得出结果。

2 结果

本组98例(105眼)行VEP检查:正常:7例7眼(均为单眼)。异常:(1)P100波波形消失者8例10眼(双眼2例,单眼6例);(2)单纯P100波波幅下降者48例52眼(双眼4例,单眼52例);(3)单纯P100波潜伏期延长者21例22眼(双眼1例,单眼13例);(4)P100波潜伏期延长伴波幅下降者14例14眼(均为单眼)。

外伤眼均与自体健侧眼和正常值对照组比较,P100波波幅、潜伏期差异均有显著意义(P<0.01)(表1,2)。

3 讨论

本文对98例(105眼)眼外伤患者行VEP检查,并分别与对侧健眼、正常值对照组对照比较,结果显示P100波波幅、潜伏期差异均有显著意义(P<0.01)。

头部外伤,特别是撞击伤使视神经受到冲击、震荡,可发生出血、水肿,形成压迫。其次,眼部周围挫伤,可引起视神经本身的损伤,部分视神经离断,导致视神经的微循环障碍和缺血,视神经轴突轴浆运输障碍,视神经变性,造成视神经纤维传导异常[3]。外伤患者受心理及经济因素影响,有诈盲、癔病的现象。胡俊等[4]研究发现约73.8%的眼外伤鉴定人试图夸大视力下降的程度。视神经损伤的诊断,一直是眼科临床上的难题。VEP是枕叶皮层对视觉刺激产生的电活动的反应,主要反应视网膜神经节细胞到视皮层的视觉信息的传递功能。VEP检查对外伤后视觉信息能否向视皮层传导,是一种十分有效的方法[5]。P100波潜伏期代表视觉冲动在传导路径上需要的时间,即传导速度。波幅代表参与视觉兴奋的神经纤维数目,即电位强度[6]。

我们通过VEP检查,根据波形判断视神经损伤的程度,从而早期及时治疗来挽救患者的视力,对意识丧失的怀疑为外伤性视神经病变的患者,VEP检查具有极重要的价值,当VEP波形消失时说明患者的视力恢复的可能性很小。外伤后视力立即丧失的患者常可记录到不正常的VEP波形,随后VEP波形消失,这是因为外伤后有少量未受累的神经元的传导作用,而后又由于视神经继发挫伤造成残留的视神经元功能消失,但如果积极治疗,可避免继发损伤。

本组眼外伤98例105眼,均进行VEP检测,结果:7眼(均为单眼)正常,占总病例的6.6%,98眼异常,占总病例的93.3%。其中,单纯P100波波幅下降者52眼,占总病例的49.5%;单纯P100波潜伏期延长者22眼,占总病例的20.9%;P100波潜伏期延长伴波幅下降者14眼,占总病例的13.3%;P100波波形消失者10眼,占总病例的9.5%。P100波波幅降低值、潜伏期延长与健侧值和正常值比较有显著意义(P<0.01)。视神经早期损伤主要是轴索损害,后期逐渐出现脱髓鞘改变,P100波潜伏期延长[7]。因此,P100波波幅是诊断早期外伤性视神经挫伤的重要指标。若视神经损伤严重或断裂,则VEP波形消失。本组8例10眼波形消失,提示视神经严重损害。眼球挫伤后经常存在不同程度的视神经损伤,动物实验证实视神经挫伤至神经节细胞大量退变之间存在时段,此时段内如果能够及时给予有效治疗,可以逆转神经节细胞变性的趋势,使其恢复正常结构和功能,减少凋亡细胞数目,最终促进视神经功能恢复,所以眼球挫伤时,早期诊断、及时治疗对恢复视功能尤为重要,P100波能在所有健康人身上记录到,其正常变异极小,稳定可靠,峰潜伏期受注意力水平及视敏度等参数的影响较小[8],所以临床上把P100波作为分析PVEP的唯一可靠波成分,临床上视神经病变、视路病变、黄斑病变等VEP可出现P100波潜伏期延长、波幅降低,尤其是在鉴别诊断眼外伤后视神经损伤发挥了很重要的作用,是其他眼科检查所不能达到的。虽然VEP是一种客观评定视功能的方法,但在临床应用中还注意测试中应保持被试者处于清醒、安静的状态,要特别注意被试者的注视程度,注视不良可以造成PVEP的潜伏时间延长,波幅降低,并且在分析VEP结果的同时要注意中心视功能和周边视功能情况。另外,视力低的患者其VEP不一定就会出现异常,这可以作为伪盲的一种鉴别手段,伪盲的VEP改变不明显特别是那些屈光介质清晰,外眼及眼底视神经检查未见明显阳性体征而仅主诉有视觉功能障碍者。对于这些病例一般的临床检查方法常不能给予1个鉴定的客观评价。

本文结果表明总之,VEP检测是对机械性眼外伤一种客观的定量诊断指标,并能为临床早期诊断、预后评估及伤残鉴定等方面提供可靠的重要参考依据,故具有重要意义。

[1]张秦初.临床法医学鉴定问答[M].北京:人民卫生出版社,2002∶29～33,336～343.

[2]王志强,马志中,姜荔,等.视觉诱发电位在外伤性视神经病变中的临床价值[J].眼科研究,2002,20(3)∶261.

[3]尹卫靖,黄爱国,张幼梅.视觉电生理联合应用对眼外伤视觉功能的评价[J].眼外伤职业眼病杂志,1999,21(6)∶550.

[3]胡俊,彭新,张泽润,等.VEP鉴定伪盲眼的临床法医学研究[J].国际眼科杂志,2008,8(10)∶2059～2061.

[5]李凤鸣.眼科全书[M].北京:人民卫生出版社,1997∶309.

[6]吴育锦.神经疾病CT检查与临床诊疗[M].石家庄:河北科技技术出版社,1987∶663～671.

[7]张静楷,颜华,吴梅筠,等.视觉诱发电位对挫伤眼视神经损伤的评价[J].眼外伤职业眼病杂志,2003,25(2)∶93.

[8]阎洪禄,于秀敏.眼生理学[M].北京:人民卫生出版社,2001∶518～519.