微导管引流胸腔积液临床研究

2010-11-16王开云苟升东吴炬刘建红王海霞彭亚岚熊敏

中外医疗 2010年3期

王开云苟升东吴炬刘建红王海霞彭亚岚熊敏

(四川省攀枝花第二人民医院呼吸科四川攀枝花 617068)

常规的胸腔积液穿刺抽液是临床常用的诊疗技术,操作简单,设备便宜。但一般达不到彻底抽液的目的,又需反复多次操作,病人痛苦增加且临床胸腔内给药治疗不方便,操作风险大。近年来各地医院采用中心静脉导管行胸腔内置管引流治疗胸腔积液取得了较好的疗效,并积累了较多的临床经验。为此,我自2008年以来选取了所有入院的胸腔积液的病例,微导管置入胸腔引流治疗,进行临床研究分析。

1 对象与方法

1.1 对象

1.1.1 入选病例 54例入选病例均经X线胸片、胸部CT、B超诊断为胸腔积液的住院病例。男性32例,女性22例,年龄最小16岁,最大87岁,中位年龄61岁,其中结核性胸膜炎18例,恶性胸腔积液24例,脓胸4例,其他性质胸腔积液8例,少量胸腔积液10例,局限包裹性胸腔积液7例,分隔性胸腔积液11例。

1.1.2 材料微导管采用中心静脉导管,套用中心静脉穿刺包,选用三通开关,一次性输液器胶管,一次性密闭引流袋,无菌贴膜。

1.2 方法

1.2.1 术前经X线胸片、胸部CT、B超确诊为胸腔积液、估计积液量并行操作部位定位。

1.2.2 患者取骑跨坐位或半卧位,以B超定位点为操作部位,尽可能取肩胛下角至腋后线之间。常规消毒铺巾,2%利多卡因局部浸润麻醉。用中心静脉导管包内穿刺针在肋骨上缘穿刺负压进针,负压消失抽到胸腔积液后经导管穿刺针导入引导钢丝,退出导管穿刺针,经导丝用扩张管扩张皮肤及皮下组织,退出扩张管后经导丝置入中心静脉导管,置入深度约10cm缝合固定中心静脉导管,用三通连接中心静脉导管,用50mL注射器抽液。根据胸腔积液量决定抽液量,并根据抽液情况适当调整中心静脉导管深度及位置,必要时在B超下调整导管位置。初次抽液量不超过600mL,每次抽液量不超过1000mL。抽液结束后穿刺部位消毒包扎,用无菌贴膜固定外露导管于胸壁,中心静脉导管经一次性输液器连接闭式引流袋,持续引流胸腔积液,根据具体情况调整引流速度,引流不佳者改用注射器抽液,隔日1次,根据病情变化及B超检查胸水情况决定拔管时间。

1.2.3 病因治疗及局部治疗胸腔积液标本送常规、生化+LDH+ADA、脱落细胞、抗酸杆菌、培养等检查。引流胸腔积液以完全充分引流为原则,需胸腔内注药时,用注射器三通或直接经中心静脉导管注药即可。恶性胸腔积液,待胸腔积液引流尽后向胸腔内注入顺铂(DDP)50mg/m2+生理盐水20mL+2%利多卡因10mL+地塞米松5mg,消化道症状反应明显者给予胃复安10mg肌肉注射,结核性胸腔积液待引流尽胸水后反复注入尿激酶并用生理盐水反复冲洗;脓胸通过引流管用生理盐水冲洗脓胸并注入尿激酶、敏感抗菌药治疗。根据病情变化及并发症情况及时相应处理。

表1 治疗效果

1.2.4 观察指标 (1)疗效观察：胸腔积液完全吸收、部分吸收、无变化、进展;(2)并发症观察：胸膜反应、气胸、血胸、肋间神经损伤、感染;(3)后遗症观察：胸膜粘连、胸膜增厚;(4)操作困难度观察：置管成功率、胸液引流情况、抽液难度、定位调整难度、患者舒适度。

2 结果

2.1 疗效(表1)

留置导管时间3～15d。平均7.3d,所有患者经治疗胸闷、气紧、咳嗽、呼吸困难等症状明显好转。

2.2 并发症

有3例患者在置管操作时发生胸膜反应,经休息、吸氧、地塞米松5mg静脉注射后症状缓解,并顺利完成置管操作。无其它并发症出现。

2.3 后遗症(表2)

2.4 操作困难度

2.4.1 置管成功率100%,所有病例均一次性置管成功,虽有3例发生胸膜反应,但经积极处理后仍顺利完成置管操作。

2.4.2 胸液引流情况(表3)

2.4.3 抽液难度(经中心静脉导管)(表4)

表2 后遗症

表3 胸液引流情况

2.4.4 定位调整导管难度(B超下),所有患者在B超直视下均无法调整导管位置,给予导管内注入5mL空气后除脓胸病人外均能在直视下调整至胸腔积液最低点。

2.4.5 患者舒适度(表5)

3 讨论

3.1 微导管置入胸腔引流治疗胸腔积液主要优越性

(1)操作简单、安全,不需反复穿刺,减少了病人的痛苦,节省了反复多次操作的费用。微导管对胸壁、脏层胸膜损伤小,一般不会出现气胸等并发症。微导管抽液或引流胸液时,速度慢,不会引起复张性肺水肿等并发症。适用于各种状态下胸腔积液治疗。(2)微导管位置可调,引流胸腔积液较彻底,疗效确切。(3)微导管胸腔置入有利于局部给药及胸腔冲洗,对恶性胸腔积液、结核性胸膜炎、脓胸等的治疗均非常理想。(4)微导管胸腔置入有利于反复留取胸腔积液标本检查,大大提高了胸腔积液的临床诊断率。

3.2 (1)目前临床上微导管引流胸腔积液多采用中心静脉导管,导管长度较长,置入后经适当调整导管外露部分较长,不利于导管外露部份固定,且易出现感染可能。管壁较厚,管径较小,全部置入胸腔易打折致无法引流,且引流胸液时阻力较大,易出现管口蛋白沉积等堵塞。导管外露部份较长,患者多有不适感。(2)结核性胸膜炎、脓胸等患者胸腔积液完全分隔后,导管置入引流仍无法有效完全引流。(3)因胸腔内负压较大,一般闭式引流方式对少量胸腔积液无法达到有效引流的目的,用注射器抽液时力量要求明显增加。