胰腺癌207例临床病理特征分析

李晓姝 郭晓钟 任丽楠 邹德莉

胰腺癌是消化系统较常见的1种高死亡率、生存期短的恶性肿瘤。它占全身恶性肿瘤的1% ～4%，占消化道恶性肿瘤的8% ～10%［1］。死亡率约等于发病率，约为10/10万［2］，是目前预后最差的恶性肿瘤之一。近年来在世界范围内有明显增多趋势。因此，提高对胰腺癌临床特征的认识有助于诊治及预后的判断。现将我院收治的207例胰腺癌患者的临床及影像学特点进行分析，为提高胰腺癌的诊治水平提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2007年1月至2010年3月收治胰腺癌患者207例。其中男性 135例(65.2%)，女性 72例(34.8%)，男女之比1.875∶1。年龄33 ～92 岁，中位年龄64.5岁，其中40岁以下6例(2.9%)，40～49岁23例(11.1%)，50～59岁51例(24.6%)，60～69岁56例(27.1%)，70～79岁56 例(27.1%)，80 岁及以上15例(7.2%)。吸烟者42例均为男性，男性患者吸烟比例占31.1%;饮酒者24例(11.6%);有胆囊结石者30例(14.5%);有肿瘤家族史者17例(8.2%)。

1.2 方法

根据病理检查或手术探查、影像学及实验室检查和随访等结果确诊。依据国际抗癌联盟(UICC)胰腺癌TNM分期标准［3］进行分期。行 CA19-9、血糖、血脂、血清淀粉酶检测，行胰腺彩超或CT等检查。

2 结果

2.1 临床表现

胰腺癌的临床表现多样，其中以腹痛最为常见，其次为黄疸、腹胀等，见表1。

表1 207例患者首发症状情况

其他症状包括:发现肿块、反酸烧心、乏力、咳嗽、消瘦、胸闷气短、胸痛及体检发现等。

因胰腺癌的早期症状缺乏特异性，易出现误诊。45例被误诊患者中误诊为胃炎19例(42.2%)，胰腺炎7 例(15.6%)，胆囊炎 5 例(11.1%)，腰椎间盘膨出3例(6.7%)，消化性溃疡 2例(4.4%)，冠心病 2例(4.4%)，其他疾病 7 例(15.6%)，包括肝囊肿、贲门失弛缓症、反流性食管炎、肺癌、肺气肿、肠炎、阑尾炎。上述患者中16例经增强CT、MIR、ERCP中至少1种检查后才确诊为胰腺癌;1例行PET-CT检查确诊;1例经手术确诊;其余患者经平扫CT、超声及CA19-9检查确诊。

2.2 实验室检查

肿瘤系列检测指标以CA19-9增高为主;部分患者血脂、血糖及血淀粉酶异常，见表2。

表2 实验室检查结果情况

上述41例既往糖尿病患者中，长期应用胰岛素治疗者 20例(48.8%)，口服药物治疗者 10例(24.4%)，其余11例未经系统治疗。

2.3 影像学检查

常用检查方法中以CT检查阳性率最高，其次为超声检查等，见表3。

表3 影像学检查情况

2.4 胰腺癌临床病理特征(表4)

表4 胰腺癌临床病理特征情况

2.5 治疗及预后

患者就诊时多属中晚期，依据病情采取不同的治疗方法，见表5。

表5 治疗情况

生存期超过5年以上2例(其中小胰腺癌1例)，采用化疗药物局部灌注、化疗、放疗及胰胆管支架联合治疗，其中1例随访4年发现肿瘤复发。

2.6 小胰腺癌

207例患者中有6例(2.9%)为小胰腺癌〔肿瘤直径≤2 cm的胰腺癌，无论是否有周围浸润或局部淋巴结和(或)远处转移〕，其病例特点见表6。

表6 6例小胰腺癌情况

3 讨论

胰腺癌的病因尚未完全明了，目前认为其危险因素包括环境、生活方式、遗传等方面。其中吸烟是目前公认的对胰腺癌的发病有确定作用的危险因素，长期的尼古丁吸入可诱发胰腺组织ras基因突变，从而促进了胰腺癌的发生［4］。本组胰腺癌患者中，吸烟者均为男性，吸烟比例为31.1%，而所有女性患者均无吸烟史，可能为女性胰腺癌发病率低于男性的原因之一。可见，控制吸烟可能成为预防胰腺癌的有效方法。本组胰腺癌的男女发病性别比为1.875∶1;好发生于老年人，且随着年龄的增长发病率显著增高，结果显示40岁以下6例(2.9%)，41～50岁23 例(11.1%)，50 岁以上178例(86.0%)。因此，对50岁以上的患者，存在高危因素者，临床应详细检查。

目前胰腺癌与糖尿病之间的因果关系尚不明确，仍存在较大争议。我们的资料显示，既往有糖尿病者占19.8%，新近发生糖尿病及糖耐量异常者占17.9%，共占胰腺癌患者的37.7%。结果还显示长期应用胰岛素的糖尿病患者较多，占48.8%。Li等［5］研究发现采用胰岛素及胰岛素促分泌素的糖尿病患者患胰腺癌的风险大大增加，而服用二甲双胍的患者与不服用此药患者相比，发病风险明显降低。因此对于出现血糖升高的患者，应高度警惕胰腺癌的可能。

本组研究结果还显示，28.4%的患者血清淀粉酶水平低于正常。淀粉酶主要由胰腺和唾液腺分泌，在甲状腺、扁桃体、前列腺、子宫内膜等组织器官也有少量分泌。当胰腺腺泡广泛破坏时，胰淀粉酶分泌减少。胰腺癌患者血清淀粉酶的下降，是否对于胰腺癌的诊断及其进展分期有提示作用，尚未见相关报道。

胰腺癌起病隐匿，早期症状不典型且易发生转移，容易被忽略或被误诊，大多数病例在确诊时已属中晚期。本组资料中有45例(21.7%)患者曾被误诊;胰腺癌确诊时临床分期为Ⅳ期的比例为67.1%，略高于上海市2002年～2006年统计的64.41%［6］及美国SEER肿瘤等级资料61.18%的比例。分析患者就诊时期及误诊原因除了与肿瘤疾病的临床表现有关外，还可能与当地的经济水平、医学常识的普及程度、医生及患者的知识水平与重视程度、以及医院的设施条件等有关。诊断胰腺癌需采用多种手段联合检测。目前临床上广泛应用的CT及超声等仍是筛查诊断胰腺癌的主要影像学检测手段。我们研究结果显示，超声和CT检查诊断胰腺癌的阳性率分别为75.9%和92.2%，这与某些报道相似［7］。CA19-9对胰腺癌的确诊率为78.0%，但CA19-9对早期胰腺癌的诊断意义不大。我们还发现其他常用的胰腺癌肿瘤标志物CA242、CA50、CA125、CEA等对早期诊断价值有限，如联合检测可以降低该疾病的误诊率。

目前手术仍是胰腺癌根治的重要手段。但多数患者确诊时已处于胰腺癌中晚期，因此姑息手术作为重要的治疗方式，对于延长患者的生存时间、改善患者的生活质量有一定的作用。本组研究中行外科手术治疗的患者共55例，仅占26.6%，其中12例(5.8%)未能切除肿瘤。而行放疗者占1.0%，行化疗者占11.1%，非手术联合治疗者占9.2%。鉴于胰腺癌的手术切除率较低，放化疗也逐渐成为改善无法进行手术治疗患者的生存质量、延长生存期的首选治疗手段。目前西吉他滨成为胰腺癌化疗的一线用药，并被视为当前胰腺癌临床研究的金标准。该组患者化疗也以应用西吉他滨为主。外放射治疗是局部治疗的最主要手段，而单一外放射治疗对胰腺癌的疗效有限，故不宜单独使用，需联合同期化疗［8］。

早期胰腺癌和小胰腺癌的诊断是十分困难的。本组中有6例小胰腺癌病例，临床症状未见特殊表现，确诊时处于肿瘤ⅠA～ⅡB期，其生存期较胰腺癌平均生存期延长。但虽经积极治疗，预后仍差，于随访期末，尚有2例存活，但均已发生远处转移。Tsunoda的研究结果显示≤2 cm小胰腺癌常较早出现淋巴和血管侵犯［9］，其5年存活率不到50%，未发生淋巴转移的小胰腺癌仅占57.9%。因此小胰腺癌不单单是胰腺的局部病灶，而是胰腺癌与邻近浸润转移组织共同存在的病灶区。因此，需要认识到小胰腺癌并不是早期胰腺癌，在治疗上行肿瘤局限切除是不够的。

通过对胰腺癌临床特征分析，提示对以下高危患者要提高警惕:①40岁以上患者有不能解释的消化道症状;②新近发生的糖尿病、或既往有糖尿病史并出现腹部不适等异常症状者，以及长期使用胰岛素者，进行有选择性的筛查是很有必要的，且注意少数胰腺癌患者可能以糖尿病为首发或唯一表现;③长期大量吸烟者，出现腹部不适、消瘦等症状，尤其要想到排除胰腺癌的可能;④黄疸是胰头癌的突出表现，不明原因的腹痛是患者去医院就诊的主要原因之一;⑤不明原因的消化不良、消瘦、乏力、厌油、胸痛等，这些均是高危患者的应需警惕的相关表现。

综上所述，胰腺癌的预后很差，了解胰腺癌的临床病理特征，有助于提高胰腺癌的诊断率，提出优化治疗方案，改善患者的预后。

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