透析中动脉端输液对血液透析充分性的影响1)

陈荣姣,莫国华,俸丽梅,张 静

#临床研究#

透析中动脉端输液对血液透析充分性的影响1)

陈荣姣,莫国华,俸丽梅,张 静

[目的]探讨血液透析中动脉端输液对血液透析充分性的影响。[方法]选取透析中脱水量少于800m L的肾衰竭病人38例,采用自身对照实验比较,每例病人透析中输液(实验组)和透析中不输液(对照组)各5次,两种方法隔次采用,监测病人每次透析的尿素清除指数(K t/V);复用机测定透析器复用后整体纤维血室容积(Tcv)。[结果]实验组透析第1次～第5次K t/V和T cv都保持比较稳定的数值,实验组K t/V和Tcv均优于对照组,透析器使用5次后两组之间Kt/V、T cv值比较差异有统计学意义(P<0.05)。[结论]透析中动脉端输液能保证透析器有效的T cv值,保持Kt/V值的稳定,能有效地提高血液透析病人的透析充分性。

血液透析;输液;尿素清除指数;透析器复用

血液透析(HD)是终末期肾病病人维持生命的重要手段,透析不充分是导致这些病人存活率下降和生活质量差的主要原因[1]。因此,充分透析是降低终末期肾病病人病死率和改善病人生活质量的重要保证。临床上有很多病人在血液透析中只需要清除毒素而不需要脱水或脱水量很少,而透析必须要设定超滤量。因此,研究在透析中给这些病人输液来提高超滤量,探讨其对血液透析病人透析充分性的影响。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年6月)2009年10月在本院血液净化室透析治疗中脱水量少于800 m L的肾衰竭病人38例,所选病人乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒和艾滋病标志物检测均为阴性,年龄25岁～80岁(58.37岁?14.09岁);原发病:慢性肾小球肾炎13例,高血压肾病8例,梗阻性肾病5例,慢性间质性肾炎3例,药物性肾损害5例,狼疮肾和多囊肾病各2例。采用一次性透析管路,金宝可复用透析器(Po ly flux6LR),面积为1.4 m2,预冲血容量115 m L,血流量230m L/m in～270m L/m in,均为碳酸氢盐透析,透析液流量为500 mL/m in,肝素个体化抗凝,

每次透析4 h。病人均无感染、发热和出血征象。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 病人均签署知情同意书。38例病人采用自身对照实验比较,每例病人透析中采用输液(实验组)和透析中不输液(对照组)各5次,两种方法隔次采用。实验组透析中动脉端输液1 000 m L,设超滤量=输液量+本次透析需脱水量;

对照组透析中不输液,设超滤量为本次透析需脱水量。均采用

Fessnius 4008 s透析机及OCM软件,每次透析监测尿素清除指数(K t/V,K为尿素清除率,t为透析时间,V为尿素分布的容积)。透析器复用采用佛山市容桂康宇达医疗器械有限公司生产的透析器自动复用机,每只透析器均经过清洗、测试和消毒先后依次完成(如出现容积和压力不合格,机器自动报警)。透析前预冲管路时先将透析器内的消毒液排除,然后用生理盐水

1 500m L冲洗并用残留量试纸检验合格后再使用。

1.2.2 观察指标 ①测定每个透析器复用完后总体纤维容积(Tcv):采用透析器自动复用机测得;②病人每次透析时的K t/V值。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS13.0软件进行统计分析,数据采用均数?标准差(x ?s)表示,组间比较采用配对t检验,P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实验组Kt/V透析第1次～第5次都保持在比较稳定的水平,而对照组第1次、第3次差异不大,第5次以后有明显的降低,透析5次后两组之间K t/V值比较差异有统计学意义(P< 0.05),见表1。两组透析器Tcv透析第1次、第3次差异不大,对照组第5次以后有明显的降低,透析器使用5次后两组之间T cv值比较差异有统计学意义(P<0.05),见表2。38例病人有3例出现恶心、呕吐血压下降、呼吸困难等首次使用综合征,复用后透析器使用时无一例发生不良反应。

表1 两组透析不同次数K t/V值比较(±s)

表1 两组透析不同次数K t/V值比较(±s)

组别 例数 第1次 第3次 第5次实验组 38 1.29?0.14 1.29?0.11 1.28?0.11对照组 38 1.28?0.13 1.28?0.12 1.26?0.10 t值 0.488 0.740 2.516 P 0.629 0.464 0.016

表2 两组透析不同次数透析器复用Tcv比较(±s)m L

表2 两组透析不同次数透析器复用Tcv比较(±s)m L

组别 例数 第1次 第3次 第5次实验组 38 101.61?3.00 100.53?2.46 100.39?2.80对照组 38 100.61?4.17 99.74?2.24 98.84?2.71 t值 1.399 1.609 2.659 P 0.170 0.116 0.012

3 讨论

K t/V值作为衡量透析充分性的一个重要指标已为临床广泛采用,并作为调整透析处方的依据[2]。按照国际标准,要求维持性血液透析病人每次透析的K t/V65%,K t/V值1.2[3]。目前认为,K t/V值1.3者综合病死率下降,临床中常用OCM软件动态监测Kt/V进行评价。OCM软件动态监测的K t/V与常规方法计算的K t/V差异无统计学意义,可作为临床评价透析充分性的可靠指标[4]。Kt/V值受下列因素的影响[5]:①透析器对尿素的清除率;②尿素在体内的分布容积;③每次透析后与透析前尿素氮的比值;¼每次透析时数;½每周透析次数; ¾每次透析的超滤量;¿透析器对尿素的面积传质系数;À残余肾功能;Á血流量等。在透析过程中,由于存在超滤,使溶质对流清除增加,K t/V值可随超滤而增加。因此,对透析中不需要脱水或脱水量少于800m L的病人,通过输液来提高超滤量,不仅可以提高透析效果,而且还可保存病人的残余肾功能和尿量。表1中,实验组K t/V值第1次到第5次都保持在比较稳定的水平,5次的总和明显的高于对照组,Kt/V值越高表明尿素等小分子毒素清除越多,透析更充分,从而改善了病人的生活质量和提高了存活率。

透析中动脉端输液具有血流阻力小,透析器残血少,不易形成蛋白覆盖等优点,既保证了透析器的有效容积和提高透析效果,而且还提高透析器复用次数。输入的液体通过机器等量排出,所以不会增加人体水负荷。Tcv值是反映空心纤维透析器溶质转运能力的一个主要指标,只要保证足够的血室容积,才能保证有效清除效能[6]。血液透析时由于血浆与透析膜接触后,其中的蛋白质、多肽、酶类等可被膜吸附,蛋白与纤维沉积于膜表面,微血栓形成阻塞了透析器毛细纤维,影响空心纤维的内径、容积等,透析器Tcv下降,导致有效清除面积和容积清除率的下降。另外,如血液黏滞度高,容易导致凝血,增加滞留层阻力,从而降低清除率。已有研究表明,透析过程中不予抗凝是导致透析不充分的危险因素之一[7]。由表1和表2可见,透析器使用5次后实验组K t/V和T cv值均高于对照组。可能是动脉端输液,可以稀释血液和管腔内壁沉淀物,使管壁光滑,降低血液黏滞度,阻止血液有形成分附着形成血栓的作用,减少了纤维的细小阻塞,使透析器不易凝血,既保证了透析器的有效容积,提高了尿素等小分子毒素的清除率,而且实验组透析器复用后的有效容积高于对照组。

可复用透析器的出现和中华医学会制定5血液透析器复用操作规范6使我国的透析器复用规范可行。复用透析器具有降低首次使用综合征[8]、提高生物相容性、降低透析成本和医疗垃圾等优点。有研究证实,复用透析器对肌酐、尿素氮和磷的清除率与新透析器无差异[9]。长期观察复用透析器并不增加死亡率。K/DOQ I血液透析充分性的指南要求,透析器总室容积少于基础值的80%时,不应再复用[10]。在本研究中,采用透析器复用机处理而使用的透析器均达到复用标准。38例病人中有3例出现恶心、呕吐、血压下降、呼吸困难等首次使用综合征,复用后透析器使用时无一例发生不良反应,所有病人未发生热原反应及菌血症,未发生破膜现象,表明了透析器复用是安全、有效的。

综上所述,透析中输液可提高血液透析充分性和透析器复用有效容积。输液过程中要加强观察,液体输完要及时关夹子,防止空气误入。

[1] M apesDL,Lopes AA,Satayathum S,et al.H ealth related quality of life as p redict or of mortality and hospitalization:The dialysis outcomes an d practice patterns study(DOPPS)[J].K idney Int, 2003,64(1):339-349.

[2] Ashw iniRS,Soott G,Rou ke CS.Patient assessment of adequacy of dialysis and protein nutrition[J].American Kidney D is,1997,30 (4):514-520.

[3] National K idney Foundation.K/DOQI clinical practice guidelines for hemodiaysis adequacy[J].Am JKidney Dis,2001,37(1 Supp l 1):S7-S64.

[4] 黄向阳,张敏,宋雪霞,等.在线尿素清除率监测的临床研究[J].华夏医学,2004,17(6):914-915.

[5] 陈香美.现代慢性肾衰治疗学[M].北京:人民军医出版社,2001: 93-123.

[6] 多景华,王凯,张淑艳,等.以尿素清除率为依据对透析器复用次数和清除效果的初步探讨[J].中国血液净化,2005,4(7):369-371.

[7] Evanson JA,H immelfarb J,Wingard R,eta l.Prescribed versusdelivered dialysis in acute renal failure patients[J].Am JKidney Dis, 1998,32(5):731-738.

[8] 沈霞,霍桂如,俞香宝,等.透析器首用综合征防治探讨[J].南京医科大学学报,2001,21(4):357-358.

[9] 石春珍,王敏,朱泉,等.高性能透析器复用效果的临床观察[J].中国血液净化,2005,4(3):167-168.

[10] Kopple JD.National Kidney foundation K/DOQI clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure[J].Am JKidney Dis,2001,37(1 Su ppl 2):S66-S70.

Influence ofartery-end transfusion on adequacy of hemodia lysis during dialysis

Chen Rongjiao,M o Guohua,Feng Limei,et al
(A ffiliated Hospital of Guilin M edicalCollege,Guangxi 541001 China)

R473.5

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.34.013

1009-6493(2010)12A-3129-02

1)为广西壮族自治区卫生厅立项课题,编号:Z2008307。

陈荣姣(1964)),女,广西壮族自治区平乐人,主管护师,大专,从事血液净化护理研究,工作单位:541001,桂林医学院附属医院;莫国华(通讯作者)、俸丽梅、张静工作单位:541001,桂林医学院附属医院。

2010-06-08;

2010-11-15)

(本文编辑 孙玉梅)