肝硬化并脾功能亢进症的介入治疗及疗效观察

张启刚 任张玲

肝硬化并脾功能亢进可以导致人体内血细胞减少，进而造成严重并发症。由于此类患者体质差，很难承受外科手术脾切除治疗，且术中易并发感染和出血，其危险性大，近年来血管内介入治疗广泛开展。部分脾栓塞术已被认为是脾功能亢进的首选治疗方法[1]，绵阳四 四医院在2005年6月至2007年6月期间对36例肝硬化并脾功能亢进症的患者进行部分脾栓塞术治疗，效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组研究对象36例，均为绵阳四 四医院自2005年6月至2007年6月期间住院的肝硬化并脾功能亢进患者，其中男30例，女6例，年龄为17～65岁，平均35.5岁；病程2～15年，平均9.5年。CT及B超影像学和实验室检查均示脾脏有不同程度的肿大，食管胃底静脉曲张、脾肿大、脾功能亢进、腹水、肝功能及血象异常等表现，其中22例有食管静脉曲张；14例有腹水，6例有上消化道出血病史，6例有牙龈出血或皮下淤斑等不同程度的出血倾向。Child-Pugh分级A级10例，B级26例。所用治疗方案均征得患者及家属同意。

1.2 方法

所有患者术前均给予以保肝、纠正贫血、护肝、补充白蛋白、利尿及脾区皮肤消毒、口眼抗菌素、乳果糖净化肠道并保持大便通畅。

术前处理完毕后，左侧腹股沟区常规消毒铺巾，局部浸润麻醉下，在数字胃肠机监视下进行，选用5F RH导管及相应的穿刺针、导管鞘和黑泥鳅导丝，采用明胶海绵颗粒为栓塞剂。采用Sddinger法作右侧股动脉穿刺插管，将5～6F Rs型脾动脉导管在X线机电视下送到脾动脉后，先在动脉内注入庆大霉素16万U及地塞米松10mg，再将准备好的明胶海绵颗粒从导管内注入，在电视监视下低压流控漂流法缓慢注入栓塞剂，注入时在X线机电视监视下观察明胶海绵颗粒分布在脾脏的部分，并根据血流减缓速度的改变来估计栓塞范围，当含有对比剂的明胶海绵颗粒从脾动脉随血循环流至脾动脉远端分支，到一定数量后，明胶海绵颗粒在脾动脉迟缓流动时，脾栓塞已达到30%～60%。术后卧床休息24h，密切观察足背动脉搏动情况及血压，脉搏变化，每13补液1500mL左右，术后预防感染和保肝、抑酸、止痛及退热对症处理等对症治疗，后期嘱患者进行腹式运动锻炼。

1.3 观察指标

观察术后患者一般情况、肝、脾B超了解脾脏大小及栓塞范围、并发症发生情况、比较治疗前后常规检查血常规及肝功能。

1.4 统计学处理

采用t检验，以P＜0.05为差异有显著性。

2 结 果

2.1 临床疗效

本组36例患者手术均获得成功，术后肝功能，血常规获得改善，脾功能亢进症状缓解或消失，见表1。术后观察3～12个月，仅5例患者复发，经后期治疗临床也得到改善。

表1 术前、术后观察指标变化

2.2 术后并发症

23例术后1～3d均有左上腹疼痛，其中1例疼痛剧烈给予哌替啶方能止痛外，另19例疼痛轻微。术后第2天出现发热，19例患者体温在38～39℃，持续4～5d，其中1例体温39.4～40℃，持续15d并左佣少量胸腔积液，左下肺感染。

3 讨 论

肝硬化并脾功能亢进症多继发于门静脉高压，由于肿大脾脏血管床增多，大量的血液存储于脾脏中，使大量血细胞在脾脏中滞留破坏，导致外围血细胞减少，从而造成一系列临床症状[2]。传统采用外科脾切除治疗方法容易导致脾脏的血液存储和免疫功能，使机体防御机能下降，切除脾后血小板持续升高，机体处于高凝状态，容易诱发门静脉血栓和严重感染[3]。

3.1 经导管部分脾栓塞术治疗机制与栓塞范围

脾脏远端为互不相通的分支，栓塞从远端细小分支向主干方向推进，远端不能形成侧支循环，梗死主要发生在脾外周红髓部位，因而减少了脾窦内巨噬细胞，削弱了脾脏对血细胞的破坏作用。采用介入放射技术进行部分脾动脉栓塞，使脾脏血管床明显减少，红髓供血动脉阻断，栓塞的脾组织发生广泛灶性梗死，最终被增生的纤维组织代替，既能缓解脾功能亢进，又能保留部分脾脏的免疫功能，同时减少门脉血流量，减少血细胞在脾脏内的滞留，减少门脉高压且使脾脏的吞噬和破坏血细胞的功能明显减退，亢进的脾功能得到控制，从而使外周血象得到改善。经导管部分脾栓塞术栓塞范围以30%～60%为宜，疗效为佳，对于巨脾患者应少量多次为宜，每次栓塞约30%，一次栓塞过多不仅增加了并发脾脓肿的危险性[4]。本研究中我们是根据脾内1mm直径的动脉分支数来确定明胶海绵的用量，但部分患者，常常合并有腹水、食管静脉曲张或有上消化道出血病史，我们认为一次栓塞范围应控制在30%～60%，栓塞范围过大，易引起患者原有症状加重或其他并发症。

3.2 经导管部分脾栓塞术治疗肝硬化脾功能亢进的疗效

脾动脉栓塞术保留了部分脾组织，使脾脏的功能得以保存，避免了外科手术可能带来的并发症。据报道，脾动脉栓塞术与脾切除术的总有效率、复发率无显著差异，而在适应证、并发症严重程度、患者耐受性等方面优于脾切除术[5]。研究结果表明，经导管部分脾栓塞术纠正脾功能亢进疗效肯定，我们认为只要栓塞面积足够，血红蛋白量、白细胞和血小板计数肯定能恢复正常，其恢复的时间依次为白细胞、血小板和血红蛋白[6]。本组资料也证实，术后门脉直径和睥血流量较术前明显减少；同时本研究中患者术后血白蛋白量较术前明显提高，提示对改善肝功能有一定疗效，我们认为影响部分脾栓塞术治疗肝硬化脾功能亢进疗效的影响因素主要有：①脾栓塞面积：其大小与疗效和并发症密切相关，即栓塞面积＜30%脾功能功能亢进不能纠正或复发，＞70% 则并发症发生率明显提高；②脾脏大小：按常规分轻、中、重度，理论上脾越肿大则疗效越好，但临床上部分脾栓塞术的并发症与其同步提高[7]。

3.3 经导管部分脾栓塞术并发症原因

经导管部分脾栓塞术不良反应主要为发热和左上腹疼痛，可能与栓塞后脾梗死和脾包膜紧张有关[8]，其他还有胸腔积液、消化道出血、腹膜炎和脾脓肿等。本组病例因适应证的掌握较严格；对于部分脾肿大明显或属Child B级的患者，我们均分两次施行手术，术后观察严密，处理措施得当，所以无严重并发症发生。

综上，部分脾栓塞术治疗肝硬化脾功能亢进有明显的疗效，可替代脾切除术，作为脾肿大脾功能亢进的首选治疗方法。对肝功能的改善，近期疗效不明显，其远期趋势我们将进一步随访研究。

[1]魏兆勇,张分明,李炳元,等.肝硬化并脾功能亢进症的介入治疗及疗效观察[J].中原医刊,2008,35(8):32-33.

[2]秦建平,蒋明德,徐辉,等.双介入治疗肝硬化门脉高压和脾功能亢进症[J].胃肠病学和肝病学杂志,2008,17(2):145-147.

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[4]向华,刘觉仕,张智明,等.双介入栓塞治疗肝硬化上消化道出血[J].南华大学学报:医学版,2007,35(4):608-609.

[5]李雪梅.经脾动脉脾脏介入治疗肝硬化脾功能亢进[J].医药论坛杂志,2007,28(1):93-94.

[6]崔德广,李素云,孙刚庆.部分脾栓塞介入术治疗肝炎肝硬化脾功能亢进症37例分析[J].山东医药,2007,47(2):84-85.

[7]刘惕生,许彪,温小凤,等.部分性脾栓塞技术的应用与质量控制[J].微创医学,2006,1(2):71-73.

[8]陈红星.部分性脾动脉栓塞术治疗脾功能亢进40例临床分析[J].介入放射学杂志,2006,15(10):622-624.