无骨折脱位型颈脊髓损伤的手术治疗及疗效观察

林锦乐 林壹冰 张辉州 邓长康

无骨折脱位型颈脊髓损伤是指无X线、CT或MRI等影像学方面的骨折和脱位，但却有明显的颈脊髓损伤临床症状[1]。在临床脊柱脊髓损伤上并非少见，以中老年人多见，随着对此类损伤认识的深入，现多数学者主张早期手术治疗。2003年10月至2008年6月深圳市光明新区光明医院共收治无骨折脱位型颈脊髓损伤28例，根据受伤机制、病理基础及影像学改变，采用3种手术方式治疗，效果满意。现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者男21例，女7例，年龄35～73岁，平均56.8岁，年龄＞45岁23例，占82.1%。其中交通伤12例，摔伤6例，高处坠落伤6例，背后撞击伤4例。合并其他骨折8例，合并脑外伤5例。19例有明确过伸位损伤病史。伤后2h～72h入院，按Frankel分级标准A级1例，B级16例，C级9例，D级2例。入院时JOA评分2～10分。28例患者均伤后7d内根据患者的损伤情况采用3种手术方式行手术治疗。

1.2 影像学资料

本组颈椎正侧位X线均未见明显骨折脱位，但28例患者均存在不同程度的影像学改变：其中发育性椎管狭窄5例，多节段颈椎间盘退变突出12例，4例存在颈椎多节段性不稳，3例后纵韧带钙化。24例MRI显示与X线、CT相对应退变或发育障碍节段出现硬膜囊受压及珠网膜下腔狭窄或消失，脊髓肿胀、髓内水肿。余4例无明显椎管狭窄及退变不稳，但MRI显示椎间盘突出、脊髓受压水肿。

1.3 治疗方法

1.3.1 所有患者入院均首先行颅骨牵引制动，使用糖皮质激素、脱水药、神经营养药治疗及术前准备，28例患者均在伤后7d内行手术治疗。同期或Ⅱ期处理合并骨折。

1.3.2 术式选择

①对以单节段颈椎间盘突出或脱出为主要表现者，选择颈前路椎间盘摘除减压cage植入钢板内固定术（图1），共7例；②对2节段椎间盘突出者，同时存在椎管储备间隙减少的患者，行颈前路椎体次全切除减压钛网植入钢板内固定术（图2），共9例；③对长节段脊髓信号改变，存在各种原因致椎管储备间隙消失或明显减少的患者，选择全椎板切除减压颈椎后路钉棒系统内固定辅以侧块间植骨融合术（图3），共12例。

图1 术前X线片未见明显骨折脱位，MRI示C5～6脊髓信号变，术后X线片示钢板及cage位置良好

图2 术前X线片未见明显骨折脱位，术前MRI示C5/6、C6/7椎间盘突出，椎管狭窄，术后X线片示钢板及钛网位置良好，椎管减压充分

图3 术前X线片未见明显骨折脱位，术前MRI示C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出，椎管狭窄，术后X线片示全椎板切除、颈椎后路钉棒系统固定良好，椎管减压充分

1.4 术后处理

围手术期加强护理，继续应用类固醇激素减轻细胞水肿，抑制氧化稳定溶酶体膜等，加强脱水，抗感染等对症支持治疗。引流管1～2d即可拔除，术后第3天开始高压氧、神经营养药治疗。保护下行四肢康复活动治疗，术后半年复查X片植骨融合后行适当体力活动。

1.5 疗效评定

治疗疗效评价标准采用Frankel分级及计算JOA改善率[JOA改善率＝（术后评分－术前评分）/（17－术前评分）×100%]进行评定。

2 结 果

所有病例术中均无血管、神经损伤等并发症。术后28例均得到随访，随访时间6～38个月，平均18.5个月。随访中未有并发症发生。影像学复查提示减压充分，内固定固定良好，未见松动滑脱、断裂等现象，融合节段1年后均获得良好骨性融合。28例患者住院期间及出院后神经系统症状均有不同程度改善。其中1例A级患者术后到C级；16例B级患者，术后4例达C级，10例达D级，2例达E级；9例C级患者，术后4例达D级，5例达E级；2例D级患者，1例达E级，1例稍改善。术后JOA评分较术前平均增加7.34分，术后JOA评分改善率为68.9%。

3 讨 论

3.1 无骨折脱位型颈脊髓损伤的病理基础和受伤机制

无骨折脱位型颈脊髓损伤是指无影像学方面的骨折和脱位，而颈脊髓损伤临床症状明显。多见中老年人，Koyanagi等[2]报道90%患者存在颈椎退行性变，本组86%（24/28）的病例在受伤前存在颈椎退行变、椎管狭窄。病理基础主要为发育性或退行性颈椎椎管狭窄、黄韧带肥厚钙化、后纵韧带肥厚或钙化，颈椎不稳、椎间盘突出或脱出等。近年随着对本病的认识，其受伤机制也基本清楚，主要有：①颈髓的一过性损伤：多见于过伸性外力损伤，当椎管储备间隙较小，脊髓有效退让空间减小时，后伸使椎间盘、纤维环、后纵韧带向后隆起，黄韧带向椎管内皱褶及脊髓矢状径的改变等多因素共同作用下轻微的外伤便可使精髓受到损伤。本组19例有明确过伸损伤病史。②颈髓的持续性压迫：多为屈曲损伤引起，颈椎在暴力前屈下后纤维环突然受到较大的张应力，髓核后移突破纤维环压迫脊髓。MRI特点为损伤节段髓核向后突出压迫颈髓。本组有4例无明显椎管狭窄及退变不稳，但MRI显示椎间盘突出、脊髓受压水肿。脊髓受损急性水肿、血肿及髓外压迫等表现出明显的临床症状。藏磊等[3]将损伤分为颈椎间盘突出型、椎管储备减少型及在储备减少的基础上伴有节段性不稳或椎间盘脱出三型。因在颈椎退变、椎管狭窄病理基础上颈部过伸位损伤容易致颈椎不稳脊髓损伤，故以后两型损伤多见。

3.2 无骨折脱位型颈脊髓损伤的诊治策略

早期诊治对本病预后尤为重要。Rosenfeld等[4]认为 MRI能早期发现脊髓水肿、出血挫伤、脊髓受压、椎间盘突出、椎管狭窄、后纵韧带增生和钙化、黄韧带肥厚或钙化等，对本病诊断价值较高。早期使用糖皮质激素、脱水药、神经营养药可以减轻细胞水肿、改善脊髓血运、阻止继发脊髓损害。随着机制及病理的认识，目前很多学者都认为早期手术治疗临床效果明确[5,6]。积极早期手术减压、清理肿胀，避免或减轻脊髓的继发损伤，改善脊髓的血液循环，保护未被损伤的正常脊髓组织，防止脊髓损伤的wallerian变性，手术效果优势明显。毛方敏等[7]认为无骨折脱位型颈髓损伤伤后至手术之间的时间与手术疗效有相关性。我们的经验是能在72h内进行手术的，尽早安排手术；如超过72h，则在1周后手术，期间牵引制动，药物治疗。脊髓损伤水肿高峰期在3～7d，此期间手术水肿加重，神经恶化，会出现严重后果。Mirza等[8]也指出早期比晚期手术疗效好，在伤后72h内行减压和稳定手术可促使神经系统功能尽快恢复，减少并发症。

3.3 无骨折脱位型颈脊髓损伤的手术方式选择

手术是无骨折脱位型颈脊髓损伤治疗的中心步骤，手术目的是使椎管充分减压，稳定椎体，避免继发性损伤，为脊髓恢复创造条件。正确的选择手术方式关乎手术的成败。我们认为，术式选择是据 MRI提示脊髓压迫的来源和脊髓损伤的程度、范围决定前路或后路手术，也应从彻底减压和稳定脊柱、患者的耐受程度、年龄多方面考虑。基本原则是对颈椎间盘明显突出或脱出、短节段的退变性颈椎管狭窄、孤立性后纵韧带骨化等造成的局限性脊髓腹侧受压者可行颈前路手术；对伴有发育性颈椎管狭窄、多节段退变性颈椎管狭窄、颈椎后纵韧带骨化、黄韧带骨化者选择后路椎管减压术。减压后颈髓可向后退让出一定的空间，从而使来自颈髓前方的压迫亦得到解除。与文献报道[9]手术方式选择一致。本组患者我们根据患者的病理基础、受伤机制、影像学表现选用颈前路椎间盘摘除减压cage植入钢板内固定术，全椎板切除减压颈椎后路钉棒系统内固定辅以侧块间植骨融合术，颈前路椎体次全切除减压钛网植入钢板内固定术3种术式，均取得良好疗效。

总之，无骨折脱位型颈脊髓损伤在临床脊柱脊髓损伤上并非少见。根据病理基础及受伤机制、影像学表现采取合理手术方式，早期手术治疗，可以获得良好的临床疗效。

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