急性胆囊炎63例手术治疗时机探讨

符 奋

急性胆囊炎是外科常见急腹症，分结石性与非结石性两类。目前，针对急性非结石性胆囊炎采取早期手术的治疗方案在医学界已经基本达成共识，而对于急性结石性胆囊炎的手术治疗时机仍然存在较大分歧，传统的观点是主张在急性胆囊炎发作的急性期采取非手术治疗的方法，在急性期过后择期手术，以最大限度地减少并发症的发生[1]。为了探讨急性胆囊炎的手术治疗时机，现将文昌市人民医院近年来收治的63例急性胆囊炎患者的临床资料分析总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年6月至2009年6月文昌市人民医院共收治63例急性胆囊炎患者，行B超、CT等影像学检查以排除胆总管结石，均为急性结石性胆囊炎，术后病理检查证实。其中，男17例，女46例，年龄19～71岁，平均年龄48.5岁；发病到就诊时间为2d～8d，所有患者均有右上腹疼痛急性发作、恶心、呕吐的临床表现，其中体温＜38℃者39例，体温≥38℃者24例；血WBC总数明显增高42例，巩膜轻度黄染9例，肝功能检查示ALT高于正常值14例。合并症：糖尿病21例，高血压病19例，肺部感染11例，冠状动脉粥样硬化性心脏病6例，肝硬化5例，胃溃疡4例，心功能不全4例。

1.2 手术时机的选择

根据手术时间距症状发作时间的间隔不同分为3组，早期组（＜72h）25例，延期组（4～6d）21例，择期组（＞1周）17例。所有患者均行胆囊切除术，比较3组患者的手术平均时间，中转开腹率及术后并发症的差异。

2 结 果

表1结果表明，所有患者均行胆囊切除术，早期组25例患者的手术时间为（49±4）min，1例患者出现术后并发症；延期组21例患者 海南省文昌市人民医院普外科（571300）的手术时间为（82±6）min，5例患者出现术后并发症；择期组17例患者的手术时间为（61±5）min，2例患者出现术后并发症；经统计学分析，早期组患者的手术的平均时间短，中转开腹率低，而且术后的并发症少，与延期组和择期组比较，差异有显著性，P＜0.05。由此可见，对于急性胆囊炎72h以内手术是最佳手术时机。

表1 3组患者的手术平均时间及术后并发症的差异

3 讨 论

胆囊切除技术广泛应用于临床已有近20年时间，并且逐渐成为胆囊良性疾病的首选治疗方法，但是对于急性胆囊炎的手术时机问题仍存在较大争议。以往认为，胆囊炎急性期，胆囊壁水肿，周围组织粘连，解剖关系不清楚，容易给分离造成困难，甚至导致其他脏器的损伤，因此，通常认为胆囊炎急性期不宜进行手术治疗[2]。但临床研究发现，部分胆囊炎急性发作的患者，经非手术的保守治疗，并不能使临床症状得到缓解，迫切要求在72h内进行手术治疗。但是对于存在严重合并症的患者，应采取亚急诊手术的治疗方式，最大限度地降低死亡的概率[3]。对于就诊不及时的患者，也可以采取亚急诊手术。即在72h后进行手术治疗，但是，如果手术延期过长，会使患者病情在手术延期过程中再次发作，可能会因此增加手术的难度，同时给患者带来痛苦和经济负担。

急性胆囊炎手术治疗的关键一方面是选择恰当的手术时机，另一方面是处理好胆囊管与胆总管之间的关系，熟知胆管解剖及各种解剖变异情况，在遇到解剖关系不清或局部情况较复杂时，能对各种情况作出正确判断，妥善处理[4]。本组资料研究表明，对于急性胆囊炎72h以内手术是最佳手术时机，手术的平均时间短，而且术后的并发症少，与延期组和择期组比较，差异有显著性。这可能与急性胆囊炎72h以后局部粘连致密，calot三角解剖不清晰，胆囊壁增厚，手术操作中易造成胆管误伤或难以控制的出血有密切关系。由此可见，急性胆囊炎的手术时机不必过分拘泥于72h这个界限，对于伴有严重合并症的患者，可尽快改善合并症，直到病情得到控制，全身情况改善，即使发病超过72h，同样可以考虑手术，这样可以最大限度地降低病死率，减少并发症[5]。

[1]梁安林,王海东,周开伦.急性胆囊炎急诊手术的利弊[J].肝胆外科杂志,2001,9(5):354-356.

[2]和红春,张冰,杜锐锋,等.急性结石性胆囊炎的手术治疗时机[J].中国现代医学杂志,2005,15(7):1111-1112.

[3]张建希.腹腔镜胆囊切除术转开腹的相关问题[J].中华肝胆外科杂志,2004,10(7):436-437.

[4]巴明臣,毛静熙,陈训如,等.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术方法[J].中华肝胆外科杂志,2000,6(5):388-389.

[5]张成武,赵大建,邹寿椿,等.急性结石性胆囊炎腹腔镜手术时机及中转开腹影响因素的探讨[J].中华肝胆外科杂志,2006,12(12):821-824.