不同手术方式治疗143例股骨粗隆间骨折的疗效分析

杨 军 谢诗涓 廖壮文 孙 辉

随着人口老龄化及老年骨质疏松疾病的日益严重，老年股骨粗隆间骨折发生率呈增加趋势。股骨粗隆间骨折指股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折，多见于老年人，男性多于女性，是临床常见病、多发病，其发生率逐渐增高[1]。因老年人多患有一种或者多种内科疾病，保守治疗病死率较高，手术治疗是目前国内骨科界公认的首选治疗方法，但手术方式多样，每一种手术方法均存在明显的优缺点和适应证，因此，仍然存在争议。为了弄清各种内固定手术治疗股骨粗隆间骨折的优缺点和适应证，本研究回顾性分析2005年1至2009年12月，在怀化市第一人民医院采用不同手术方法治疗的143例股骨粗隆间骨折患者，现将研究结果报道如下。

表1 3种内固定术的各临床指标比较分析结果（±s）

表1 3种内固定术的各临床指标比较分析结果（±s）

注：a表示该组与DHS组比较P＜0.01，b表示该组与Gamma组比较P＜0.01

观察指标 DHS(n=56)Gamma钉(n=45)PFN(n=42)F P手术时间(min)98.5±15.2 84.6±14.7a 85.8±13.9a 14.115 0.000术中出血量(mL)321.1±63.7 210.4±55.3a 282.5±60.8ab 42.494 0.000术后引流量(mL)115.2±16.4 98.6±17.7a 73.6±13.1ab 81.727 0.000住院时间(d)19.6±9.2 20.3±7.8 18.4±8.0 0.563 0.571下地负重时间(d)114.3±12.2 97.6±10.5a 81.1±8.9ab 114.521 0.000

表2 3种内固定术的临床疗效比较分析结果

表3 3种内固定术的并发症比较分析结果

图1 DHS内固定

图2 Gamma钉内固定

图3 PFN内固定

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集怀化市第一人民医院2005年1月至2009年12月主要采用动力髋螺钉（DHS）内固定（图1）、伽玛钉（Gamma钉）内固定（图2）、股骨近端髓内钉（PFN）内固定（图3）3种手术方法治疗老年性股骨粗隆间骨折143例患者。本组中，男性65例，女性78例；年龄为55～87岁，平均年龄为72.6岁。致伤原因：跌伤64例，高处坠落45例，道路交通伤24例，扭伤10例。骨折按Evans分型：Ⅰ型26例，Ⅱ型为38例，Ⅲ型为43例，Ⅳ型为24例，Ⅴ型为12例。伴随内科并存病46例，其中高血压病32例，糖尿病21例，冠状动脉粥样硬化性心脏病18例，慢性支气管炎和肺气肿17例。3个组别的年龄、性别、致伤原因、骨折类型比较均无统计学差异（P＞0.05）。对143例患者随访12个月～36个月，平均随访24个月。

1.2 手术方法

①DHS组：连硬外麻下，患者取仰卧位，C臂透视下复位后患肢一般呈外展内旋位，自股骨大粗隆上2cm处向下作外侧切15长约13cm，分离浅深筋膜和肌肉，暴露股骨上段及大粗隆，在C臂透视及导引器指导下于大粗隆下1.5～2cm处钻入一导针，使之在正侧位像位于头、颈的中心，深达股骨头软骨面下，然后依次测深，扩孔器钻孔、攻丝、安装髋螺钉及套筒钢板，上好尾钉及拧满4枚螺钉固定钢板依次闭合伤口。②创Gamma钉组：麻醉、体位、C臂机操作相同，然后在股骨外侧大粗隆上方做4～5cm的切口，并在大粗隆顶点用菱形锥钻孔，穿入髓腔，进钉处髓腔应常规扩大至18mm，根据X线片选择粗细适宜的Gamma钉，螺旋或斜形骨折的远端骨折应在Gamma钉的适当长度内，钉子插入时，必须用手插入，不能使用锤击，可加入旋转力，在C臂机监视下插入股骨头颈拉力钉反复观察，确认其位于股骨颈中央或稍低，位置满意后打入2枚远端交锁钉，可以防止骨折远端旋转，上好钉帽。冲洗伤口后分层缝合。③PFN组：C臂X线机监控下，闭合复位满意后，牵引床向健侧倾斜100°～150°对抗前倾角，方便手术操作。消毒铺巾，沿大粗隆上缘向头侧行5～8cm纵行切口，逐层分离肌肉，探及大粗隆顶点及梨状窝，开孔后插人球型导针，C臂机下显示导针位置良好，手动扩髓后插入安装好的带导向杆的主钉，调整主钉方向和深度后分别旋入近端拉力钉和防旋钉。洗必泰、生理盐水冲洗后逐层关闭，近端切口放置负压引流管。

1.3 疗效评定标准[2]

依据Sanders髋关节创伤股骨粗隆间骨折的评定标准，其内容包括疼痛、行走的步态、功能、日常生活的能力及术后放射线的评估，各10分，总分60分，优秀：55～60分，良好：45～54分，差：35～44分，失败：＜35分。

1.4 统计学处理

应用统计软件SPSS 13.0进行统计分析处理，P＜0.05表示有统计学意义；计量资料以±s表示，采用方差分析进行比较，组间两两比较采用SNK法；频数资料以频数和%表示，采用卡方检验或校正卡方检验。

2 结 果

2.1 3种内固定术的临床指标比较分析结果

手术时间，DHS组的手术时间为50～170min，平均为98.5min；Gamma钉的手术时间为48～145min，平均为84.6min；PFN组的手术时间为45～140min，平均为85.8min，Gamma钉组和PFN组的手术时间均低于DHS组（P＜0.01）。术中出血量，DHS组的术中出血量是125ml～472mL，平均为321.1mL；Gamma钉为103～354mL，平均为210.4mL；PFN组的术中出血量是89～396mL，平均为282.5mL，3个组别的术中出血量均有显著统计学差异（P＜0.01）。术后引流量，DHS组最多为115.2mL，其次为Gamma钉98.6mL，PFN组的引流量最少为73.6mL，3个组别的术后引流量均有显著统计学差异（P＜0.01）。3个组别的住院时间无统计学差异（P＞0.05），平均在20d左右。下地负重时间，DHS组最长为114.3d，其次为Gamma组97.6d，PFN组最短为81.1d，3个组别的下地负重时间两两比较均具有显著统计学差异（P＜0.01）。具体结果见表1。

2.2 3种内固定术的临床疗效比较分析结果

由表2可知，DHS组、Gamma钉组、PFN组的临床优良率分别为80.4%、95.6%、76.2%。通过卡方检验，对3个组别的优良率进行整体比较（?2＝7.255，P＝0.027），有统计学差异，再进行组间两两比较，DHS组的优良率低于Gamma钉组（P=0.016），DHS组的优良率与PFN组无统计学差异（P=0.744），Gamma钉组的优良率高于PFN组（P=0.009）。

2.3 3种内固定术的并发症比较分析结果

随访阶段均未出现死亡。对3组内固定术的并发症进行分析，DHS组、Gamma钉组、PFN组的并发症发生率分别是14.3%、4.4%、9.5%，3个组别的并发症发生率整体比较无统计学差异（?2＝2.741，P＝0.254）。DHS主要是髋内翻5例、内固定断裂2例、下肢血栓1例；Gamma钉发生髋内翻和内固定断裂各1例；而PFN组发生髋内翻3例和股骨干骨折1例。具体结果见表3。

3 讨 论

粗隆间骨折是老年常见病，近年有增多趋势。股骨粗隆间骨折是老年人常见病，有以下特点[3]：①多为低能量损伤致病，多合并骨质疏松，内固定松动风险增高。②多合并基础疾病，免疫力低下，易感染。③术后病死率与术前健康情况密切相关。在过去常采用非手术疗法，长时间卧床往往给患者带来更严重的并发症。本研究内科疾病发生率占61.5%（88/143），与戴致波等[4]报道的63.8%接近，以心脑血管疾病、糖尿病、呼吸系统疾病为主。近年来对老年不稳定股骨粗隆间骨折更趋向于早期手术治疗，从而减少了卧床时间，减少并发症，降低病死率。对于合并内科疾病的老年患者，也应尽早进行全面检查，并请相关科室会诊，制定治疗方案，短期内控制内科疾病，达到手术要求。目前国际上均主张早期切开复位内固定，各种内固定器材均各有特点，主要选用Gamma钉、DHS和股骨近端髓内钉。选择合适的内固定方式对于促进骨折愈合、减少并发症、提高生存质量非常重要。

DHS是通过骨折端控制性加压获得稳定性，能保持良好的股骨颈干角，临床使用发现对于稳定性髋部骨折疗效十分肯定。但该类手术伤口暴露大、手术时间相对较长、术中出血较多，对于粉碎性不稳定粗隆间骨折，由于股骨颈后内侧皮质不完整，压应力难以通过股骨距传导，内植物上应力增大，螺钉切割股骨头，易导致髋内翻、钢板疲劳断裂、畸形愈合等并发症的发生。本组研究发现该手术术中时间长、术中出血量较大、术后引流量多、下地负重时间、临床疗效相对较差、并发症发生率较高等特点。

PFN是在股骨近端增加了1枚6.5mm的拉力螺钉，增加抗旋转稳定性；同时距顶端1lcm处有1个60°的外翻角，更符合股骨的解剖形态；另外，主钉远端与锁钉之间距离加长，最大程度减少了股骨干骨折的发生。但PFN近端直径较粗，技术操作时在入口处应避免骨质发生劈裂，尤其是大粗隆粉碎时更应注意。为了获得最大限度的骨折一内固定物之间的稳定性，应充分考虑以下五大因素：骨质量、骨折类型、骨折复位情况、内固定器的设计、内固定器安放的位置。与DHS相比，PFN属髓内固定，近年来称为一种新的替代DHS技术，用于固定股骨近端骨折。本研究发现临床各指标的效果界于DHS组和Gamma钉组的中间，临床疗效与DHS组较为接近，术后并发症发生率低于DHS组单高于Gamma钉组。

Gamma钉是由滑动螺钉结合髓内钉技术研制而成，手术为非开放或半开放式，符合微创、生物学原则，同时主钉位于股骨干髓腔，力臂短，稳定性强，可早期负重，适用于老年骨质疏松者，但术中及术后并发股骨干骨折的发生率较DHS高，且拉力螺钉只有1枚，控制股骨近端旋转的能力较差，容易切割股骨头，导致内固定失败。Gamma钉并发症多见股骨干骨折，可能与髓内钉的粗短及扩髓引起股骨强度减弱有关。本研究发现，3个组别中Gamma钉组的临床疗效最佳，术后并发症发生率最低，且有手术时间短、术后出血量少、下地负重时间短等特点。

总之，我们从临床经验及文献分析体会到对于老年股骨粗隆间骨折，应根据患者的全身情况，结合骨折的类型和骨质的质量，重视手术技能操作要求的同时，选择适合老年患者的手术方法。DHS手术适合稳定性髋部骨折，PFN手术适用于固定股骨近端骨折及粗隆间粉碎性骨折，而Gamma钉内固定手术适用范围较广，尤其适用于骨质疏松的高龄粗隆间骨折、不稳定型骨折和合并症较多的患者，具有固定牢固、创伤小、负重早、并发症少、疗效佳等特点，值得在临床上推广应用。

[1]张殿英,姜保国,傅中国.三种内固定方式治疗股骨粗隆间骨折的疗效比较[J].中华关节外科杂志,2009,3(3): 23-26.

[2]侯永洋,庞施义,赵家宏等.不同方法治疗老年股骨粗隆问骨折的疗效分析[J].实用骨科杂志,2009,15(9): 93-96.

[3]冷云飞,于沈敏.DHS和PFN内固定治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折疗效比较[J].山东医药,2009,49(2): 80-82.

[4]戴致波,邬黎平.3种不同内固定方法治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效对比研究[J].中医药导报,2008,14(6): 63-65.