住院药历书写模式探讨

大连市第三人民医院（116000）刘明

大连医科大学附属第二医院（116000）范广俊

随着我国医药卫生体制改革的推进，临床药师全程化药学服务和药店咨询中的药学服务是药学发展的必然趋势。药历是临床药师和执业药师开展药学服务的必备资料，是为患者提供具体的个体化服务的重要依据和“必备资料”[1][2]。目前关于药历书写的形式、内容不一，格式繁多，真正适合我国国情的标准化药历还处于实践探讨、完善和最后形成中。笔者尝试在2006年发布的“药历书写原则及推荐格式”的基础上，参照SOAP模式[3]，结合我院临床药历记录，建立了药历书写模式。

1 建立药历的原则

药历是客观记录患者用药历史和药量，为保证患者用药安全、有效、经济所采取的措施，是开展个性化药物治疗的重要依据。因此，建立药历的原则应是：①有一种或多种疾病；②需长期联合用药；③须根据患者病情及生理、病理状况快速制定治疗方式、剂量的；④在治疗时因存在药物相互作用的情况发生，还应注意记录内容的完整、清晰、易懂，尽量不用判断性语句。

2 格式及内容

2.1 格式 见附录。2.2 内容

2.2.1 患者一般情况 主要分析患者基本情况（姓名、性别、出生年月日、职业、医保及费用支付能力、生活习惯、联络方式、病案号）。

2.2.2 病例摘录 既往病史；体检情况（体重、血压、身高、体温、心律）；现病史及临床诊断；非药疗史；既往用药史；药物过敏史；家庭性遗传病史；主要化验室检测数据。

2.2.3 用药评价 用药问题及指导，药学业务计划，药学干预内容TDM数据，对药疗的建设性意见和结果评价。

3 探讨

3.1 患者基本情况项中，年龄、身高、体重至关重要，是实施个性化给药的重要依据。以抗肿瘤药为例，抗肿瘤药多具一定毒性，为确保安全有效，需根据患者体重、身高等计算体表面积给药。如临床上紫杉醇按平均体表面积170mg/m2以上，卡铂200～400mg/m2给药。

3.2 了解既往病史尤其注意家族遗传病史及严重药物过敏反应史，还应了解患者特殊嗜好/癖好及长期职业环境。根据报道，因生食毛蚶引发肝炎和生食螃蟹引致肺吸虫病等。了解诸如此方面情况有利于防止和避免不良反应的发生。

3.3 了解现病史及临床诊断 包括患者现病的最初症状至入院时为止的整个发展过程，即病因、日期、起病症状、病情演变诊治过程。重点要了解并记录药疗过程。长期用过哪些药物，以便考虑耐药性、二重感染的可能性等。临床诊断包括入院初步诊断及经各项检查后的修正诊断。注意疾病名称的完整性。如高血压××级，卵巢癌等。

3.4 用药史 这是药历的重点内容，应包括用药起止时间、药品名称、剂型、用法用量、给药间隔、疗程，依照用药顺序详尽记录，便于简单、直观地分析病情变化或发生不良反应的可能性。在记录中，长期医嘱可用简单的代码标记，如有变更，应及时加以文字说明。例见某日诊断或患者拒绝用药（经济原因或其他原因），这是也是评价用药合理性的内容，若发生不良反应，药师应填写不良反应报表，描述药品名称及反应症状。

3.5 药物监测 对重点患者实施治疗用药监测。包括药物名称，监测结果及处理意见，如呼吸科，根据细菌培养、药敏试验及相关化验结果、临床治疗效果参数、药品说明书及临床药理学，从是否发生不良反应、疗效情况、有无选用药的指征、疗程、剂量、药物配伍等方面综合评价用药的有效安全及经济合理性。

4 小结

本药历是中国医院药学专业委员会2000年发布的药历书写原则及推荐模式。采用简便表格式药历，较方便、适用。书写药历是临床药师、执业药师规范药学服务的具体表现，是临床药师应掌握的基本技能之一，内容涉及医学、药学、检验学、药理学、药物化学（天然药化）等多方面专业知识，因此需要药师掌握相关学科的基本知识，以及提高与医护人员、患者及家属沟通的能力。