三种酰胺类局麻药用于剖宫产术后自控镇痛的疗效观察

杨远琪

酰胺类局麻药复合阿片类药可提高术后镇痛质量。氟哌利多(又名，氟哌啶)具有很强的镇静和止吐作用，经研究证实，小剂量的氟哌利多对预防术后恶心呕吐，尤其是防治吗啡镇痛引起的恶心、呕吐有良效。本文旨在通过比较观察三种酰胺类局麻药联合吗啡和氟哌利多应用于产科手术行硬膜外自控镇痛的疗效观察和不良反应。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择拟在硬外麻下行剖宫产手术患者60例，足月妊娠，年龄22～38岁，ASA I-II级，术前无长期使用镇痛或镇静药物史。随机分成三组，每组20例，术后留硬外管行镇痛。甲磺酸罗哌卡因组(J组)，盐酸罗哌卡因组(Y组)，布比卡因组(B组)，每组术前均向患者和家属详细阐述术后镇痛的目的和可能出现的不良反应，并征得同意签字。

1.2 麻醉方法 术前不用术前药，入室后开放上肢静脉通路，患者左侧卧位取L1～2或L2～3椎间隙行硬膜外穿刺，成功后向头侧置管，留置硬外导管3～4 cm，术中硬膜外用2%利多卡因维持麻醉，用酒精法测定和调整感觉阻滞平面控制在T6～8以下，取出新生儿后予产妇静注哌替啶50 mg、异丙嗪12.5 mg。对于术中麻醉效果不满意的手术，不参与该项目的观察。术中通过调节输液速度和使用麻黄碱及阿托品维持循环的稳定，并常规监测血压、心电图、心率、呼吸、及血氧饱和度。

1.3 镇痛方法 药物配方:J组0.2384%甲磺酸罗哌卡因(注射用甲磺酸罗哌卡因，119.2 mg/支，批号H20090271，山西普德药业有限公司);Y组0.15%盐酸罗哌卡因(盐酸罗哌卡因注射液，7.5 mg/ml，批号H20052716，齐鲁制药有限公司);B组0.15%布比卡因(盐酸布比卡因注射液，7.5 mg/ml，批号 H31022839，上海禾丰制药有限公司)。三组均复合吗啡0.04 mg/ml+氟哌利多0.02 mg/ml，各组患者持续输注2 ml/h，PCEA每次3 ml/15 min，维持时间48 h。各组负荷量均为吗啡2 mg+氟哌利多0.5 mg加0.9%氯化钠注射液至10 ml。朮毕前15 min负荷量10 ml经硬外导管注入，术毕硬外导管接PCA镇痛泵行患者自控。术后叮嘱患者家属在患者双下肢麻木感消失前将患者每隔2 h左右轮流翻身及术后镇痛6 h后鼓励患者开始进食流质食物以促进胃肠功能的恢复，并鼓励产妇术后24 h尽早下床活动锻炼双下肢运动功能。

1.4 观察方法 术后接泵后6 h、12 h、24 h、48 h专人巡视评估镇痛效果、不良反应并记录，(1)采用静态视觉模拟评分(VAS)(R-VAS)和翻身下VAS(T-VAS)评定镇痛效果:0分为无痛，10分为剧痛，VAS 0-3分为优，3～5分为基本满意，大于6分以上为差。(2)以改良Bromage评定下肢运动阻滞程度:0分为无双下肢麻木感和运动阻滞;1分为一侧下肢有轻微麻木感但无运动阻滞;2分一侧下肢有麻木感，该侧下肢直腿抬高对抗阻力比对侧欠佳，但足跟可以离床;3分下肢直腿抬高费力，足跟不能离床，但可以伸屈膝关节;4分膝关节运动障碍，但踝关节运动正常;5分髋关节运动障碍，下肢内收、外旋和伸展受限。(3)分别记录产妇呼吸循环情况(4)观察胃肠功能恢复情况及尿潴留、皮肤瘙痒、恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应。

2 结果

三组镇痛效果评分和不良反应情况分别见表1和表2。

表1 J组、B组和Y组VAS、改良Bromage评定数据结果(分，±s)

表1 J组、B组和Y组VAS、改良Bromage评定数据结果(分，±s)

注:*P＜0.05为J组与B组比较

.19 Y组 20 0.00 0.15±0.12 0.61±0.37 1.46±0.15 2.41±0.18 B组 20 0.00 0.14±0.17 0.63±0.40 1.51±0.18 2.37±0.21 T-VAS J组 20 0.00 0.10±0.15 0.81±0.22 1.62±0.63 1.89±0.54 Y组 20 0.00 0.17±0.14 1.52±0.71 2.01±0.72 2.55±0.81 B组 20 0.00 0.15±0.19 2.49±0.75* 3.36±0.95* 3.79±0.89*Bromage评分 J组 20 4.19±0.86 2.51±0.22 1.43±0.31 0.31±0.24 0.05±0.11 Y组 20 4.29±0.79 2.95±0.49 1.79±0.49 0.48±0.35 0.28±0.21 B组 20 4.32±0.88 3.75±0.97* 2.43±0.57* 1.01±0.41* 0.48±0.14 48 h R-VAS J组 20 0.00 0.11±0.14 0.58±0.36 1.44±0.14 2.33±0指标 组别 例数 开始镇痛 镇痛6 h 镇痛12 h 镇痛24 h 镇痛*

表2 三组胃肠功能恢复情况比较(例)

三组间妊娠年龄、术程长短、术中麻醉满意度差异均无统计学意义。三组产妇镇痛后6、12、24、48 h平均动脉压、心率差异均无统计学意义;三组间呼吸抑制无显著性差异;尿潴留、瘙痒、恶心、呕吐发生率差异也无统计学意义;在术后6 h三组间VAS评分无显著性差异，但在接泵后12、24和48 h，J组动态VAS值均低于Y组和B组，而J组动态VAS与B组有显著性差异(P＜0.05);运动神经阻滞程度在镇痛开始后6、12、24和48 h，B组双下肢肌力明显低于J组和Y组(P＜0.05)，Y组又低于J组(表1)。三组胃肠功能恢复情况比较，B组恢复情况明显较J组和Y组差，而J组恢复情况在三组当中最好(表2)。

3 讨论

局麻药与阿片类药物联合使用，有协同和相加作用，有益术后患者的早期活动，减少单个药物的用量和不良反应［1］，盐酸罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药，因其具有较小的心脏毒性［2］而广泛应用于硬膜外麻醉和术后镇痛［3］，甲磺酸罗哌卡因是将盐酸罗哌卡因的盐酸根改为甲磺酸根后的一种国产新型酰胺类局麻药［4］，其理化性质改变但药效作用未变。各种文献报道，8.94 mg/ml甲磺酸罗哌卡因与7.5 mg/ml盐酸罗哌卡因质量摩尔浓度相等，即0.15%盐酸罗哌卡因与0.1788%甲磺酸罗哌卡因两者的药效和药代动力学方面均有相似，低浓度时产生感觉阻滞仅伴有或不伴局限的非进行性运动障碍。从我们的观察结果也可以看出三组均能达到比较满意的镇痛疗效，但J组的甲磺酸罗哌卡因浓度偏高，从数据来看，通过联合吗啡与氟哌利多进行术后镇痛并不增加其不良反应及尤其不增加运动神经阻滞，提示浓度为0.2384%甲磺酸罗哌卡因对患者术后的各种生理影响不大，对患者术后身体功能性训练也可能有好处，从胃肠功能恢复情况来比较，则可以看出，由于术后叮嘱患者家属在患者双下肢麻木感消失前将患者每隔2 h左右轮流翻身及术后镇痛6 h后鼓励患者开始进食流质食物，促进了胃肠功能的恢复，同时鼓励产妇在术后24 h尽早下床活动，也加快了双下肢运动功能的恢复，所以浓度为0.2384%甲磺酸罗哌卡因并不延长肛门排气时间，加上双下肢运动功能的恢复，可更早的进行翻身或下床运动，大大促进了术后患者的康复。

总之，0.2384%甲磺酸罗哌卡因、0.15%盐酸罗哌卡因或0.15%布比卡因+吗啡0.04 mg/ml+氟哌利多0.02 mg/ml行PCEA术后镇痛，对切口疼痛均能产生不同程度的镇痛效果，并未见严重不良反应。但以0.2384%甲磺酸罗哌卡因联合吗啡与氟哌利多应用于产科手术术后切口镇痛镇痛效果较为满意，同时运动神经及胃肠功能恢复快，不良反应少，可提供较为理想的镇痛效果。

［1］ 杨瑞，秦秦，张晰，等.吗啡、芬太尼、舒芬太尼与罗哌卡因硬膜外镇痛的观察.临床麻醉学杂志，2007，23(01):78-79.

［2］ 张义长，朱耀民，赵新京，等.不同浓度罗比卡因术后硬膜外镇痛效果的观察.临床麻醉学杂志，2005，21(02):103-104.

［3］ Standl T，Burmeister MA，Ohnesorge H，et al.Patient-controlled epidural analgesia reduces analgesic requirements compared to continuous epidural infusion after major abdominal surgery.Can J Anaesth，2003，50:258-264.

［4］ 李西宽，焦亚奇，刘俊田，等.甲磺酸罗哌卡因局麻作用的实验研究.中国药理学通报，2004，20(02):236-237.