晚期产后出血25例临床分析

陈萍

晚期产后出血是指分娩24 h后至产褥期内发生的子宫大量出血或异常阴道流血，产后1～2周发病最常见，亦有迟至产后6周发病者［1］，是产科重要的并发症之一，严重出血可导致患者休克甚至死亡。本文对我院2001年1月至2009年10月收治的25例晚期产后出血病例进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院自2001年1月至2009年10月共收集25例晚期出血患者中，最大年龄43岁，最小年龄22岁，平均年龄29岁。初产妇11(占44%)例，经产妇14(占56%)例。经阴道正常分娩14(占56%)例，剖宫产11(占44%)例。有人工流产病史的19(占76%)例。25例患者均为足月妊娠。在将近9年的统计资料中，前4年15例，后5年10例.

1.2 诊断标准 分娩24 h后在产褥期内发生的子宫大量出血，称为晚期产后出血［2］。本组病例选择的标准为:产后24 h至少有一次性大量出血，或者持续、间断出血至中等量出血(出血量的收集采用弯盘测量法或会阴垫称重法)，计算总出血量500 ml以上者。本组患者当中最少出血量500 ml，最大出血量3200 ml。

1.3 晚期产后出血的原因、分娩方式及出血量、出血时间关系见表1。

2 治疗与结果

晚期产后出血原因、出血量与分娩方式的关系:阴道正常分娩14例，剖宫产11例，其中胎盘胎膜残留15例(占60%)，平均出血量900 ml;子宫复旧不良8例(32%)，平均出血量650 ml;产缛感染4例(占16%)，平均出血量550 ml;子宫切口感染裂开1例(占4%)，出血量3200 ml。本组患者当中，15例行清宫术，刮出物经病理检查证实15例为胎盘胎膜残留，其中胎盘残留10例，胎膜残留5例，病理结果显示部分为绒毛组织，部分为坏死蜕膜组织无绒毛。对清宫术后及子宫复旧不良和产褥感染的患者，均采用宫缩剂、止血药和抗生素等对症治疗。所有患者在治疗后2～5 d后阴道流血停止，获得满意的治疗效果。剖宫产后子宫切口感染裂开引起反复出血的1例患者行子宫全切除术后治愈。本组25例晚期产后出血患者经过治疗后均获治愈。

表1 晚期产后出血原因、分娩方式、出血量、出血时间关系

3 讨论

晚期产后出血虽然是急危重症，但是大多数经过常规治疗后均能好转。因此，当常规保守治疗无效或短时间病情加重患者应该在快速补液、补血的同时果断手术。

3.1 发病率 本组晚期产后出血的发生率占同期分娩总数的0.47%，与国内报道的0.3% ～0.7%相似［3］，其中前4年15例，后5年10例，呈下降趋势，原因可能与近年来重视第三产程的处理，合理用药、对胎盘胎膜的仔细认真检查以及对子宫切口的选择和子宫切口缝合方法的改进等因素有关。

3.2 晚期产后出血的原因 晚期产后出血的原因主要有胎盘胎膜残留、子宫复旧不良、产缛感染和子宫切口感染裂开。本组25例病例中最主要的出血原因是胎盘胎膜残留，共15例，占60%，其次是子宫复旧不良，共8例占32%，产缛感染4例占16%，最后是子宫切口感染裂开1例占4%。一般认为，产程延长与产后出血有明显关系，与胎盘过大、多胎妊娠、羊水过多都有关系，因此针对不同的病因采取相应的防治方法。

3.2.1 本组中胎盘胎膜残留引起的晚期产后出血，出血时间发生在产后7～14 d，平均出血量约为900 ml，出血病例数是本组出血患者当中最多的，出血原因是由于产后残留的胎盘胎膜部分发生变性、机化、脱落后暴露基底部血管、引起出血。胎盘胎膜的残留绝大多数与第三产程的处理不当有关。

3.2.2 本组病例中由于子宫复旧不良引起的晚期产后出血，出血发生在产后12～21 d，平均出血量为650 ml。在产后及时应用宫缩剂、早期下床适当走动。由于近几年来大力开展母乳喂养宣传，哺乳能刺激子宫收缩，使母乳喂养率逐年升高，故近几年晚期产后出血已明显下降。

3.2.3 本组中由于产褥感染引起晚期产后出血，主要发生在产后4～10 d，平均出血量550 ml，其主要原因是因分娩后胎盘附着面的蜕膜血管内血栓形成，逐渐纤维化，导致管腔完全阻塞，由于发生感染局部不能正常复原，血栓溶解脱落，血窦重新开放而导致发生出血。

3.2.4 由于子宫切口感染裂开引起的晚期产后出血多发生在剖宫产术后2周左右，本组发生1例，发生在术后18 d，出血量3200 ml，是一次出血量最大的，主要原因是由于子宫感染裂开而引起的反复大量出血，经抗休克及子宫次全切除而治愈。剖宫产宫切口裂开多发生在子宫下段横切口的两端:①切口局部感染，血管开放性而引起出血;②切口选择过低或过高，过低血液供应较差，组织愈合能力差，过高切口缘厚薄相差大，不易对齐，影响愈合;③缝合技术不当，出血血管结扎松弛，两侧角血管回缩，形成出血血肿。为防止子宫切口撕裂而损伤大血管，子宫切口长度以10 cm左右为宜，且切口不能偏向一侧，一旦遇有较大血管损伤时，要缝扎止血，切口缝合不宜过密，两层缝合不要重叠，特别药注意切口两角的缝合。有时缝扎组织过多过密，血供不良均影响切口愈合。

此外，引起产后出血原因尚有宫腔血块残留、宫烦裂伤、子宫破裂、产伤缝合破裂、子宫内翻、子宫黏膜下肌瘤、宫颈痛等原因，不在本研究范围。引起晚期产后出血的相关因素有①人工流产史;②分娩次数，经产妇多于初产妇;③分娩方式，剖宫产后所致晚期产后出血有上升趋。

3.3 晚期产后出血的治疗 若患者一般情况良好，无休克表现，应仔细检查排除产道损伤或肿瘤因素，B超排除胎盘胎膜残留，可给予抗生素、宫缩剂及止血药治疗，必要时加用雌激素促进子宫内膜修复。如B超提示有胎盘胎膜残留，可在B超引导下行清宫术，也可行宫腔镜检查，在宫腔镜直视下行清宫术。清宫时操作宜轻柔，以防止子宫穿孔及损伤宫壁，引起日后宫腔粘连。刮出物应常规送病检，术后应用抗生素及宫缩剂治疗。若病情重，急性出血多，出现休克症状，应立即注射子宫收缩剂，输血补液抗休克治疗。剖宫产后出血经积极保守治疗无效者，应及时行开腹探查术，术中如见子宫切口局部坏死和感染严重，应当机立断行子宫切除术，如子宫切口裂开部位不大，坏死感染不严重，病变处外周组织血运好，患者要求保留子宫，可行切口周围坏死组织切除，术后加强抗感染治疗。

3.4 晚期产后出血的预防

3.4.1 由于胎盘胎膜残留引起的晚期产后出血多发生于产后10 d左右，残留的胎盘组织发生变性机化甚至息肉形成，其坏死脱落时暴露基底部血管引起大量出血，出现此现象大多数与第三产程处理不当有关。通过临床实践，我们体会到第三产程在胎盘未剥离前切忌用手强行牵拉，或用钳子夹取胎盘，胎儿娩出后超过15 min无剥离现象时应行人工剥离胎盘术，并仔细检查胎盘胎膜完整情况，并及时处理［4～6］。对可疑胎盘残留患者，产后B超证实并及时清宫。我院常规在胎儿娩出后立即注射催产素促进子宫收缩、胎盘早期剥离，已取得良好的效果。尽量避免人工流产及宫腔操作以防止分娩时胎盘粘连及残留。

3.4.2 原胎盘附着部位宫腔感染、子宫复旧不良而引起的晚期产后出血多由于宫腔原始附着部位发生感染，影响修复，血栓脱落，血窦重新开放而发生出血。刮出物病理切片见部分为绒毛组织，部分为坏死脱膜组织无绒毛，为了减少此类型出血，产时应严格执行无菌技术，产后应用抗生素及宫缩剂。我科给予产后患者应用中药生化汤加减祛瘀生新促进子宫复旧取得良好疗效。注意加强分娩期产褥期护理，防止产褥感染，嘱产妇早下床活动，坚持母乳喂养，早吸吮。

3.4.3 剖宫产术后切口感染裂开所引起的晚期产后出血，多发生在手术后2周左右，出血部位多发生于子宫下段及横切口两侧，由于下段切口两侧接近子宫血管，血供丰富，术中子宫切口向两端撕裂，止血不彻底，形成局部血肿或局部组织感染坏死，致使伤口愈合不良，在肠线融解后，血管重新开放，引起出血。如缝扎过多过密，影响血供，组织坏死也可引起阴道出血。若切口位置过低，由于宫颈多以结缔组织为主.也影响伤口愈合。为防止此类晚期产后出血，应严格掌握剖宫产的适应证，降低剖宫产率，尽量避免宫口开全后行剖宫产。手术时应注意下述四点:①子宫下段横切口不宜太低或过高;②避免切口向两端撕裂;③术时出现角部撕裂，应按正常解剖位置缝好;④切口缝线不宜过密过紧，缝线不能穿透子宫蜕膜层，以免影响血供并导致伤口愈合不良甚至瘘管形成。术后更应注意纠正贫血，控制感染;⑤另外要做好围生期宣教，坚持少生优生，减少人工流产次数。

［1］ 乐杰.妇产科学.人民卫生出版社，2004:238

［2］ 丰有吉，沈铿.妇产科学.人民卫生出版社，2007:219.

［3］ 蔡汉钟.晚期产后出血的防治.中国实用妇科与产科杂志，1993，4:203.

［4］ 王素娟.晚期产后大出血临床分析.医药论坛杂志，2006，27(22):96.

［5］ 赖幼琳，胡莉琴，刘金花.181例产后大出血临床分析 .赣南医学院学报，2006，26(6):880-881.

［6］ 叶道秀，姚朝英.产后大出血30例临床分析.基层医学论坛，2006，10(6);572.