改良新式剖宫产术113例临床分析

崔艳华

随着剖宫产手术操作技术不断提高，麻醉方面的改进、围生医学、优生学、胎心监护及社会因素等方面的影响。剖宫产率呈逐年增加的趋势。二次剖宫产的人群也随之扩大。第一次剖宫产术式直接影响第二次剖宫产的操作，本次研究回顾性分析226例二次剖宫产病例资料，以探讨首次剖宫产所用术式对二次剖宫产的影响，探讨选择不同剖宫产术式的利弊。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2002年1月至2008年10月我们行二次剖宫产产妇例，A组113例，第一次行改良新式子宫下段剖宫产术;B组113例，第一次行新式子宫下段剖宫产术。孕妇年龄20～40岁，平均31.35岁。孕周37～40周，二次剖宫产距前次剖宫产时间最短18个月，最长5年。两组在孕周年龄上差异无统计学意义，孕妇入院后均未试产。在连续硬膜外麻醉下行二次剖宫产术。

1.2 方法 改良新式剖宫产术 即髂前上棘连线下3 cm直线切口长约12～13 cm，仅切开皮肤，于切口中央向下切开皮下脂肪层3～4 cm小口，直视下用刀切开腹直肌鞘前层约3～4 cm，术者及助手分别将食指与中指放在已分离的两侧腹直肌鞘前层间，双手重叠，均匀缓慢，逐渐增加牵拉力，将腹直肌鞘前层、皮下脂肪同时向外撕拉开至切口足够大，术者及助手分别将食指与中指放在已分离的两侧腹直肌同时向外撕拉开至切口足够大，暴露腹膜，用食指分离并上下撕开腹膜，暴露子宫下段，于距膀胱腹膜反折下1～2 cm处，正中横切开子宫下段2 cm，钝性向两侧延长至10～12 cm，刺破胎膜吸净羊水后娩出胎儿;宫体注射缩宫剂，自然娩出胎盘。擦净宫腔，用1号可吸收线连续缝合子宫全层及子宫膀胱反折腹膜。如有出血，单独“8”字缝合。清除腹腔凝血块，1号可吸收线缝合腹膜，1号可吸收线连续缝合筋膜，“4”号丝线间断缝合皮肤3针，Aills钳平皮肤缝针间隙约2 min，覆料敷盖，术后5 d拆线。新式剖宫产组采用文献手术方式［1］。二次手术均剔除原腹壁瘢痕进入腹腔。余均按改良新式剖宫产术步骤操作。首次及二次手术均由本院熟练医师操作，定期培训，规范手术操作。观察比较第二次剖宫产手术开始至胎儿娩出时间、手术总时间、腹腔粘连状况、子宫切口愈合情况、术中出血量、术后排气时间及切口愈合情况。

1.3 评价指标 ①腹腔粘连状况:肉眼观察两组术中腹腔粘连情况，将其粘连结果分为4级［2］。I级:无粘连;II级:轻度粘连，腹膜与子宫粘连，部分网膜与子宫粘连，腹膜与部分网膜粘连;Ⅲ级:膀胱与子宫粘连或腹膜与子宫体广泛粘连;IV级:膀胱与子宫严重粘连，肠管与子宫粘连。Ⅲ、Ⅳ级为重度粘连;②子宫切口愈合情况［3］:子宫切口处瘢痕与子宫肌层均匀一致为愈合良好;子宫切口处肌层变薄＜2 mm或瘢痕坚硬为愈合不良。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.0统计软件。计量资料采用均数±标准差(±s)表示。组间比较采用t检验;计数资料采用χ2检验。设P＜0.05为差异有统计学意义。由表1见，改良新式剖宫产组的手术开始至胎儿娩出时间、总时间和术中出血与新式组比较，差异均有统计学意义(P＜0.05);两组子宫愈合情况比较，差异均无统计学意义(P＞0.05);改良新式剖宫产组重度粘连(Ⅲ级和Ⅳ级)与新式组比较，差异均有统计学意义(P＜0.05);改良新式组排气时间与新式组比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两种术式综合指标比较(±s)

表1 两种术式综合指标比较(±s)

组别 手术时间(min)子宫切口愈合情况 腹腔粘连状况 排气时间(h)手术开始至胎儿娩出时间(min)术中出血(ml)18 15 0 98 15新式组 76.56±11.36 12.46±2.83 357.65±54.23 103 10 3＜48 ＞48改良 47.76±11.46 7.22±2.34 278.78.±45.67 105 8 80良好 不良 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ5 25 43 10 65 48

3 讨论

剖宫产术后腹腔粘连是手术的常见并发症。腹腔粘连是纤维组织沉积、腹腔损伤和炎性反应造成的［3］。1988年以色列的Stark医生对下腹壁横切口剖宫产术进行改进并创建了新式剖宫产，术中不缝合壁层腹膜及膀胱腹膜反折，具有手术时间短、术后疼痛轻、恢复快、美观等优点。虽然不缝合腹膜及膀胱腹膜反折无缝线异物刺激，但裸露的组织粗糙，与腹膜下结缔组织中的成纤维细胞、血管周围结缔组织中的成纤维细胞转化、新生血管的再生就导致腹壁与产后子宫前壁及大网膜形成粘连。腹膜不缝合时，术后产妇难以保持术中整齐的对合状态，可能还未等到腹膜爬行愈合就已经发生粘连［4］。本次研究结果显示改良新式组重度(Ⅲ、Ⅳ级)粘连的发生率明显低于新式组(P＜0.05)，改良新式剖宫产组腹腔粘连状况较轻。改良新式式剖宫产术开腹时对皮下脂肪采取撕拉方法，使走行于其中的血管、神经借助于本身的弹性完整地保留下来。既减少了出血，也减少了因结扎血管或电凝止血造成的局部组织缺血，大大缩短了开腹到胎儿娩出的时间，娩出新生儿较快，手术时间短，出血量少，损伤小，子宫切口全层缝合，缝合子宫膀胱返折腹膜及腹膜等减少了粗糙面，因此，减少了腹腔粘连的发生，使再次手术时解剖层次清可能误伤膀胱等脏器的可能性减少，缩短了再次手术时开腹到胎儿娩出的时间，术后疼痛轻，排气较早，手术恢复快，切口愈合好，并发症少，是目前较理想的手术方式，值得临床推广使用。

［1］ 刘新民.妇产科手术学.人民卫生出版社，2006:96-98，883-887.

［2］ 陈俊辉，陈熙.再次新式剖宫产术30例分析.实用医学杂志，2002.18(10):1090-1091.

［3］ 刘海元，郎景和.值得关注的亚学科-腹膜外科学进展.中华妇产科杂志，2004，39(4):278-280.

［4］ 沈宇清，胡映红，邝凤喜.不同术式二次剖宫产167例分析.全科医学临床与教育，2009，7(4):386-387.