与公益性格格不入的医院内部责任管理模式

本刊记者◎费菲

医改中难以逾越的障碍之二：

医改之难世界各国都有领教，中国医改之难更是“个中翘楚”。我国公立医院普遍采取与经济效益挂钩的责任管理模式，其隐约呈现出的市场化特征显然与医改所倡导的公益性格格不入。这一管理模式直接导致医院以追逐利益最大化为第一要务，成为“看病贵”的最大肇因之一。然而，至今仍然如常运转的这一模式，是在政府投入不足的情形下，医院得以维系自身生存、发展的无奈之举。进亦难，退亦难，既不能偏离医改的既定方向，又不能放任医疗系统趋于瘫痪，于是，如何取舍成为摆在决策者面前的一个难以破解的困局。

逐利属性引发看病贵 背离公益本质

目前，我国医院普遍实行院科二级成本核算制。以科室为基本核算单元，医院与科室订立综合目标责任书，按照各科室全年完成医疗业务收入的比例进行年终考核和奖励。比如，某医院院长曾与医院近30 个科室签订了综合目标责任书，以完成医疗业务收入高低决定院部一次性奖励标准。结果2004 年该院检验科全年完成医疗业务收入396 万元，院部一次性奖励高达7.92 万元；而泌尿科全年共完成门急诊2870 次，出院24人次，但由于只完成医疗业务收入11.2万元，仅得到院部一次性奖励2800 元。在这样的经济考核风向标指引下，不管自身意愿如何，医生只得多开药、多检查、多做手术，以获取更多的收入。这一管理模式直接导致医院的门易进难出——患者看病时荷包不瘪一大块儿绝不让出来，有的家庭甚至因看病而陷入家徒四壁的困境。

从用药环节来看，某种疾病明明用十几元钱的药物就可以解决，医生却大多会开出上百元甚至数百元的药物。本刊曾于年初做过暗访，发现京沪两地普通门诊看一次感冒平均药费分别为91.07元和97.67 元，这一结果令人咋舌。我国抗生素的滥用也与这种经济“挂帅”的管理模式不无关系，以普通感冒为例，不管是什么类型，医生都会首先开出几盒高级别的抗生素，输液则从三、四代抗生素开始。

检查和治疗环节因逐利性分配模式而导致的过度医疗也比比皆是。比如医生在开具检查时，往往会选择价钱相对昂贵的心脏彩超和生化仪检查等，其目的就是为了获取更多的提成。再比如在骨折治疗中，医生往往放弃选用中医小夹板而大量采用手术方法，甚至为一些没有手术指征的患者进行手术，原因就在于前者只需要几十元钱，而后者则动辄几千元甚至上万元，二者相差百倍以上。曾有业内人士透露，现在为白血病患者进行骨髓移植的必要费用仅为5 ～6 万元，与几年前无异，但由于利益驱动，医生在治疗过程中附加了许多不必要的药物和检查项目（如骨髓穿刺），致使整个手术要花费数十万元；癌症放化疗的费用也因同样的理由而由10 万元飙升至近百万元。

与经济效益挂钩的医院内部责任管理模式直接催生了过度医疗，从而导致了怨声载道的看病贵这一社会问题。看病贵使得患者望医院而却步，失去了最佳的救治机会。公益性强调的是实现社会效益（公共利益）的最大化，之于医院则要求体现医疗的公平、可及，以最大限度地保障百姓的健康权利。由此可见，这一管理模式显然与医院的公益性相悖。

自立举措维持医院运营 蕴含无尽苦衷

政府除在非营利性医院的基础建设及设备购置、维修方面给予足额补助外，在其他方面的投入经费逐年减少。根据2008 年《中国统计年鉴》公布的数据，2007 年我国在医疗卫生方面的公共财政投入仅占GDP 总额的4.81%，2006 年和2005 年的相关投入还达不到这个数字；而我国台湾地区和西方国家的相关投入则分别在35%和40%左右。在政府投入严重不足的前提之下，公立医院只能实行这种“效益当家”的内部管理模式，以激励医生多开药、多检查，从而获得维持自身运营的各项经费。换言之，医院之所以冒天下之大不韪，是因为有倒不完的苦水。

据北京中医医院副院长金玫和北京市石景山区中医医院院长李鸿泓介绍，以前北京市各级财政只解决公立中医医疗机构人员工资的极小部分，其他方面的拨款也极为有限。这相对于医院庞大的运营成本可谓杯水车薪。在这种情形之下，医院欲筹集人才引进、技术革新、学术研究等所需资金，只得实行与经济效益直接挂钩的绩效考核方式，利用经济杠杆为医院创收。由于中医诊疗手段收费太低（捏积每次收费10 元、拔罐每次收费3 元、针灸每次收费4 元），所以医院逐渐将其摒弃，转而大量应用利润丰厚的西医西药，并不断引进“高、新、尖”的仪器设备。应该说，中医西化是引进与经济挂钩的责任管理模式的严重副作用之一。然而，正如李鸿泓所说，中医西化的原因就是为了生存，即使医生不愿放弃中医治疗手段，也无可奈何。

再比如，各区老年医院的收治对象是那些处于疾病平稳期但仍离不开医疗照护的老年患者，但这些患者通常只消耗一些小型医疗器械，且床位费也只能按规定的24 元/日统一收取，可以说是“收一个赔一个”。在老年医院入不敷出、或将“关门大吉”之际，如果政府不能提供足额的补偿，恐怕唯有引进与经济挂钩的责任管理模式，刺激工作人员通过各项收费收回运营成本，才可能摆脱生存压力。此时，如果再对医院采取这一模式提出批判，则太过形而上学，毕竟医院得以生存才是开展各项工作最基本的前提。