围手术期预防性应用抗菌药物现状堪忧

本刊记者◎姚宝莹

随着手术疗法的与日俱增，围手术期的用药也越来越多见。在围手术期预防性应用抗菌药物可以减少手术部位感染的发生，从而减轻病人的痛苦和经济负担，减少护理工作量。如果围手术期抗菌药物应用得合理，能对医院和患者产生双赢的结果。

然而，不久前卫生部医院管理研究所按照卫生部下发的《抗菌药物临床应用指导原则》的基本要求，对全国6 个行政区的118 所三级综合性医院围手术期预防用药情况进行了调研，发现这些医院围手术期预防性应用抗菌药物的状况不容乐观。记者围绕调研结果，采访了解放军总医院第一附属医院普外科教授黎沾良，请他指出当前我国围手术期预防性应用抗菌药物的问题所在。

适应症掌握不牢 预防药物使用率过高

围手术期预防性应用抗菌药物的目的并非预防术后的一切感染，而仅是针对手术部位的感染，即发生在切口、手术深部器官或腔隙的感染。临床数据表明，清洁切口的感染率仅为1%，清洁—污染切口的感染率为7%，污染切口为20%，严重污染—感染切口为40%。然而，此次调研涉及的3557 例手术中，有3485例手术预防性使用了抗菌药物，使用率为98.0%。其中Ⅰ类（清洁）切口手术预防药物使用率为96.9%，Ⅱ类（清洁—污染）切口手术为98.9%，Ⅲ类（污染）切口手术为99.6%，几乎所有手术病人都使用了抗菌药物。可见，预防性抗菌药物的使用率明显偏高。

对此，黎沾良指出，围手术期是否需要预防性使用抗菌药物有明确的指征，并非所有手术都需要用抗菌药物来进行预防。比如一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术、无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，如果没有操作失误，则感染率非常低，用药与不用药没有什么区别。而且，预防感染并非只有应用抗菌药物一条途径，比如近些年在一些发达国家兴起的日间手术模式就很值得借鉴。患者会在约定的时间直接到医院接受手术，前期不用住院，且术后可回家休养，这样一来，就可以避免患者和病房常见耐药菌相接触，进而能够有效降低患者发生感染的几率。事实证明，这些发达国家在采取日间手术模式后，患者手术部位感染的发生率显著降低。

抗菌药物选择不合理

此次调查的病例中抗菌药物的使用主要集中在头孢3 代、喹诺酮类、头孢菌素联合酶抑制剂、头孢2 代、氨基糖苷类等。

据黎沾良介绍，围手术期的预防用药应当选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物，头孢菌素类无疑最适合做预防。4 代头孢在治疗上各有所长：心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术等多为清洁切口手术，应首选最基本的1代头孢进行预防；进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术，虽然切口感染多由葡萄球菌引起，但容易引起深部的腔隙或器官感染，所以多用2 代头孢；少数较复杂的大手术或是过去有反复感染病史的患者可以用3 代头孢；对于器官移植手术，由于供体有很多情况是不可知的，而且病人多伴有严重的免疫低下，所以应该使用更广谱的抗菌药物，如头孢菌素联合酶抑制剂或4 代头孢。从此次调研的结果来看，尽管被调查的病例中心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术占据了相当比例，然而，原本该应用最多的1 代头孢的使用率仅为15.9%，反而2、3 代头孢被大量应用，显然存在诸多不合理用药的情况。

此外，使用频率较高的氨基糖苷类和喹诺酮类药物都不是理想的围手术期预防用药。氨基糖苷类虽然有不错的抗菌谱，但同时又有耳、肾毒性，发达国家基本不用氨基糖苷类做预防。喹诺酮类药物对革兰阴性杆菌的活性较强，对革兰阳性球菌的活性较差，而手术部位感染多是由革兰阳性球菌引起的。卫生部文件指出：“氟喹诺酮类药物在我国临床应用普遍，使用量大，细菌耐药率高，医疗机构必须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征，加强管理，应参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染；除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。”

联合用药过多 用药时机不当

此次调研的3557 例手术中，56.6%的手术选择了联合用药，主要是抗生素与抗厌氧菌的硝基咪唑类药物联用。对此，黎沾良指出，这其中大部分是无指征的联合用药，因为只有涉及口腔、下消化道、阴道等特定部位的手术容易合并厌氧菌感染，而在绝大多数手术中都不会发生有厌氧菌参与的手术感染，无须联合使用抗厌氧菌的药物。

而在用药时机的选择上，黎沾良指出，手术部位发生感染是由于手术创口被细菌污染所致。当皮肤黏膜被切开形成创口后，内源性或外源性的细菌就会污染创口，这时的细菌非常容易被清除掉；但如果此时没有应用合适的抗菌药物，细菌就可能定植下来，即粘附于组织细胞表面，而不易被迅速清除。所以，预防用药最理想的时机是在污染发生之前，即皮肤黏膜被切开之前。但也并不是越早越好，在没有创口、没有污染时提前用药完全是无的放矢，不仅无益而且有害。预防用药的黄金时期通常是在手术开始前30 分钟至2 小时。然而，在此次调研中发现，52.2%的病例在手术结束后用药，而没有在术前开始用药；17.4%的病例在手术开始2 小时前就开始用药，平均用药时间1.7 ～2.4 天；只有30.4%的病例在手术前2 小时以内开始用药。

用药时间过长 用法用量不规范

此次调研的3557 例手术中，Ⅰ类切口手术预防用药平均总天数为7.4 天，Ⅱ类切口手术预防用药平均总天数为7.6天，Ⅲ类切口手术预防用药平均总天数为10.5 天。手术后平均用药天数分别为5.7 天、5.8 天和8.1 天。

黎沾良指出，这些手术都存在预防用药时间过长的问题，择期手术后一般无须继续使用抗生素。因为围手术期预防用药要应对的是在手术期间引起污染的细菌，将其及时杀灭后就不会再引起感染，手术结束后也不会有新的污染出现，因此不需要再使用抗菌药物，大量的临床研究证明手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果。即使在某些特殊情况下需要继续使用抗生素控制感染，也应严格控制用药时间。比如有明显的高危感染因素或使用了人工植入物的手术，可在术后使用抗菌药物1次或数次，但通常不应超过24 小时（特殊情况可延长至48 小时）；器官移植手术或是具有开放性创伤的手术，术后用药次数可以适当增加，但均无须连续用药数日。而针对术后出现严重创口污染、脏器穿孔或已有感染患者的用药，则是出于治疗目的而非预防。

此外，在3557 例手术当中，有1300多例手术涉及抗菌药物的用法用量不规范的问题。比如，β 内酰胺类抗菌药物的半衰期一般为1 ～2 个小时，属于时间依赖型抗菌药物，用药效果和用药频度直接相关。部分手术案例中每天只给药1 次，这根本起不到什么作用。再如，克林霉素一次用量达1.2g 甚至2.4g、头孢呋辛一次用量达8g、头孢哌酮一次用量达6g 等都属严重超量用药。另外，还有15.6%的病例，术前使用一种抗菌药物进行预防，在没有出现任何异常的情况下却改用另一种抗菌药物，换药太过随意。还有将日常全身性应用的抗生素用于伤口局部的情形，既无确切的预防效果，又容易诱导耐药。