被忽视的健康第一杀手—— 我国脑卒中防控情况调查

本刊记者◎刘晓慧

脑卒中，又称脑中风或脑血管意外，是一种急性脑血管病，通常分为脑缺血和脑出血两大类，具有发病率高、致残率高和死亡率高的特点，给人类生命和健康造成了极大危害。近些年，脑卒中的发生有明显增多和年轻化的趋势。世界卫生组织近日公布的一组数据显示：中国脑卒中发病率为250 人／10 万人口，居世界第二位。我国居民第三次死因调查结果显示，脑血管病已排在国民死因的第一位，死亡率高出欧美国家4 ～5 倍。目前，我国每年用于治疗脑血管病的费用超过120亿元，加上各种间接经济损失，每年因该病的总支出近200亿元。事实上，随着现代医学的发展，70%～80%的脑卒中可以得到适当的预防和控制，但国内脑卒中防控一直处于被忽视的状态，绝大多数患者都是发现了卒中征兆才到医院就诊，但往往已经错过了最佳治疗期。我国对脑中风诱发因素的筛查策略、干预措施、技术手段以及人才培养长期不重视也使得脑卒中发病率逐年提高。因此，在全国范围内扎扎实实地开展“脑卒中筛查与防控工程”便成为一件关乎全局、利国利民的大事。就此，本刊记者对我国脑卒中防治工作中存在的诸多问题进行了调查。

高血压筛查与防控未曾广泛开展

研究证实，引发脑中风的危险因素有多种，其中高血压无论对于出血性还是缺血性脑卒中，都是公认的非常重要的独立危险因素。然而，时至今日，我国却依然没有专门的组织针对居民高血压进行广泛筛查，防控的科普宣传也只是流于形式，纸上谈兵。目前，大约只有一半医生能够建议高血压患者去减肥或限盐，28%的医生在指导患者降压的同时要求他们坚持体育锻炼等。尤其是进入90 年代以后，高血压的防控与筛查被划归为“只赔不赚”的公益事业，已经逐渐被承载着公民疾病预防之责却日益市场化的公立医院遗忘。

另外，专业人员对脑卒中的认知严重不足。前不久，北京阜外医院对全国192 家医院的1700 多名医生进行了随机调查，结果显示：几乎一半医生不能确认动脉硬化是脑栓塞最常见的原因；近1/3 的人回答不出预防脑卒中应始于青少年；而55%的医生对无论舒张压还是收缩压持续升高都会增加心脑血管病的危险这一新理论不了解。

“目前，我国人群中每10 人中就有1 名高血压患者，但导致脑卒中的危险因素控制仍不理想，高血压患者接受治疗的比例不到二成，能达到稳定控制的患者只有3%。”北京宣武医院神经内科魏岗之教授对此十分忧虑。他说，照此下去，现有的高血压患者和每年新增的高血压病人，无疑会成为脑卒中庞大的“后备军”！

对颈动脉狭窄的筛查和防控普遍被忽视

据安贞医院颈动脉血管内膜剥脱手术（CEA）专家张勤奕教授介绍，近几年，我国专家在脑中风筛查及干预试点中发现，许多由颈动脉狭窄引致的中风体征，如肢体活动障碍、失语、听力减退甚至丧失以及视力明显下降等，在颈动脉狭窄解除后，均得到了明显改善或恢复，这在一定程度上要超出美国CEA 所取得的治疗效果。有些在核磁共振影像上已显示脑功能区部分坏死的患者，在解除颈动脉狭窄后，其已丧失的功能也可奇迹般恢复。这些案例说明，以往对脑中风的形成机理认识得不够清楚，部分中风病人的症状体征，包括视觉、听觉的部分问题，很可能是由于颈部大动脉狭窄而造成的脑部低灌注状态所引起。

目前，美国每年开展颈动脉内膜剥脱手术约20 万例，中风的死亡率大幅度下降，而我国目前仅有极少数医院能开展此类手术，年手术量仅百余例。据张勤奕教授介绍，在以往的心脑血管病防控工作中，对引起缺血性脑卒中重要原因之一的颈动脉斑块造成的狭窄注意不够，甚至在常规的干部体检中也没有颈动脉筛查项目。因此，大量脑卒中前期患者没有被及时发现并给予有效的干预。近年，医学研究者对临床资料的分析表明，门诊的脑卒中患者中约40%为复发病例，说明如造成中风的基础病变不被去除或予以控制的话，会再次或多次出现中风，直至死亡。

因此，通过对颈动脉状况的筛查，既可对狭窄不甚严重的患者及早给予行为指导或药物干预，延缓其狭窄进展，又可对狭窄严重的患者采取介入或手术治疗，去除其发生中风的病源，减少中风的发生及伤残死亡。

然而在全国范围内，几乎没有一家医院的医生在为患者查体时主动筛查颈动脉狭窄。吉林省吉林市医药学院附属医院刘松院长认为，脑卒中防控工程的重要角色是医生，“首先，医生要意识到威胁健康的因素，其次，医生的任务就是要把脑中风筛查介绍给患者，让患者接受”。

内蒙古医学院第一附属医院神经外科副主任王涛认为，颈动脉内膜剥脱手术在中国开展不了的原因并不是老百姓不接受，而是医生对脑中风疾病甚至内科疾病的发展没有一个正确的认识，有些医生的认识甚至是本末倒置的，王涛举例说：“我和省里的大夫在一起聊天，他们说，中风发展得非常快。我问怎么快？他们就说，去年20 张床，今年已经100 张床了。我说这是你预防的失败。”

多数医院只看重眼前利益

安贞医院副院长周生来在一次脑卒中防控工程会议上指出，脑卒中筛查确实是一件利国利民的好事，同时对于医院的建设与发展也是非常重要的，而且这一工程对医院学科建设以及病人数量增加和医疗质量满意度的提高都将起到积极的推进作用。然而，这项工程却成了全国各地绝大部分医院的工作空白点。据卫生部医政司负责人赵明刚介绍，卫生部在2009 年6 月启动了脑卒中筛查预防工程并建立了全国统一规范的脑卒中筛查与防护网络体系，同时指定了58 家三级医院作为省级脑卒中筛查基地。然而，执行效果却未能尽如人意。他说：“这58 家基地医院中还有24 家没有按照规定及时上报数据，这个比例之高令人震惊。既然上报为基地，就应该履行义务，完成各项工作，哪怕你没有，或者做的比较少，也得上报，你可以报得少，但是不能不报。”这凸显了地方医院对待脑卒中防治工作的一种态度。张勤奕在国内建立的第一个脑中风筛查防控基地曾被彻底摧毁，就是因为后上任的院长认为疾病筛查和防控是完全公益的事，于医院的经济效益无益。

究其根源，也有专家给出了不同答案。苏北人民医院的徐道亮院长认为，中风筛查及防治是一项多学科协作的工程，需要医院形成一个统一的整体来协作，需要对相应的科室进行整合，优化资源利用。这必须靠医院领导的高度重视和强有力的推动才能实现。但是在目前的医疗体系之下，科室之间处于竞争的状态，相互排斥和互不认同使得这项技术失去了可能扎根的土壤。

此外，王涛还认为，现在这项工程没有做大还有一个原因就是大型医院的参与不够。他说：“在此之前，大型医院没有参与进来，比如北京天坛医院、宣武医院，病人多得是，动脉瘤、动脉畸形这类手术都做不过来，脑缺血这方面的手术他们根本看不上。”

支架一手遮天 CEA 难有寸进

王涛认为，脑中风筛查和CEA 开展缓慢的另一个原因就是支架的普及。他说：“支架在中国开展得比较晚，但是发展得非常快，这个速度是不正常的。这是因为我们总在宣传放支架风险小，开刀做手术风险大，做不好就瘫了或死了，使好多人认为做CEA 的风险非常大。这种错误的观念完全是首诊医生的误导。”王涛进一步表示，正是背后巨大的利润，使得我国的CES 支架手术畸形发展。他举例说：“曾有一名患者发邮件给我，上面写着这名患者在当地的诊断结果是70%的颈动脉狭窄，当地医生建议马上放支架，患者将影像资料传给我，我发现狭窄不到50%，后来又通过彩超鉴定的结果是狭窄20%，既不需要支架，也不需要手术，只要保持健康规律的饮食并配合药物治疗就可以了。”因此，王涛认为，国家应尽快拟定符合我国国情的筛查规范、干预原则以及颈动脉血管内膜剥脱手术标准与相关要求，尽快强力推行相关手术的实施规范以减少和杜绝不规范治疗。他说：“如果没有这么多的回扣，医生就不会冒这么大的风险。中国很少有医生做CEA，却有太多人在疯狂做支架，美国生产的支架，自己不用基本上都卖给中国了。”

CEA 人才培养成难题

颈动脉筛查的方法比较简便，是一种非创伤性且费用不高的检查，狭窄严重的患者通过颈部听诊就可发现。使用颈部B 超检查，可发现绝大部分狭窄患者并判定其狭窄程度，但这种筛查技术需要经过专门培训。然而，在我国医生的培养计划里没有这项内容，教科书里也没有这项手术。目前国内完成这项手术超过30例的医生只有十几个人。

苏北人民医院院长徐道亮认为，地方医院之所以不能开展中风筛查和颈动脉内膜剥脱术，主要原因就在于血管超声筛查技术水平参差不齐，很多医院没有发现卒中的能力。病人对CEA 的认可度需要一定的技术质量来支撑和说服，尤其是刚刚开展这项技术的医院，必须保证筛查和手术100%准确无误。但是，目前很少有医院能做到。对此，王涛认为，医生首先要树立信心，只要技术成熟了，CEA 的风险远远低于支架的风险。目前，他可以做到让病人术后24 小时下床。而在最初开展手术时，术后7 天他还不敢让病人下床，并且在刚做第一例第二例手术时，病人在ICU，他也在ICU 守候，在病人旁边一呆就是48 小时，“因为我怕病人死掉以后手术就开展不了了。其实CEA 在技术上并不是太难，关键要有医生肯学”。

在脑卒中防控工程相关技术培训研讨会上，卫生部医政司赵明刚指出，在开展脑卒中防控相关技术培训过程中，接受培训的人员应该端正态度，虚心学习，真正掌握扎实的本领。他说：“目前，省一级的培训基地上报的人数非常少，这是出乎所有人意料的。应该对58 家基地医院相应的医务人员从手术科室到有效检查进行系统培训。如果水平有限，相关技术培训又不参加，这种态度是不对的。如果不熟练掌握这项技术，医疗安全、医疗质量就无从谈起，医疗宗旨也无从实现。”