采用后腹腔镜技术治疗小儿肾积水的体会

文◎周辉霞 周晓光

腹腔镜技术具有创伤小、出血少、疼痛轻及术后恢复快等优势，已在成人外科、妇科、泌尿外科等领域得到广泛应用，但在小儿外科尤其是泌尿外科领域应用较少。因为儿童个体差异大，技术难度较高：一方面，整形手术中缝合等技术较切除手术难度大；另一方面，后腹腔镜技术不经腹腔，操作空间较小，难度更高。

笔者曾参与治疗了一名因肾盂输尿管连接部梗阻致肾积水的男性患儿。患儿4 岁，因右侧腹部疼痛1 年，加重1月入院。患儿于产前7 月行B 超检查，发现右肾积水，出生后定期复查B 超，未见积水程度明显加重。但近1 年来，B 超提示积水范围明显增大，最近1 个月，患儿经常感觉右侧腹部疼痛，呈间断性，尚可忍受，休息后可缓解。进一步检查发现，患儿右肾重度积水，且为肾盂输尿管连接部梗阻引起。肾动态显像检查显示，左肾GFR65ml/min，右肾GFR32ml/min，提示右肾功能中度受损。膀胱造影检查未见明显输尿管反流。完善术前相关检查后，无手术禁忌症，遂于2010 年6 月12 日行后腹腔镜下右侧肾盂探查和成形术。

手术采用气管插管全身麻醉，术前常规留置导尿管。麻醉成功后，患儿取健侧卧位，抬高腰桥，常规消毒铺巾。于腋后线12 肋缘下两横指处切一约2cm小口，用血管钳钝性分离穿过腰背筋膜，用食指在肾周间隙做分离，置入自制的气囊扩张器，注气约200ml。在食指引导下，于腋前线肋下缘——距腋后线约5cm 处及腋中线髂棘上缘1cm 处切开皮肤，均置入3mm Trocar。腋后线12 肋缘下穿刺点置入5mm Trocar，缝合缩紧切口以防漏气。连接气管，CO2充气，置入腹腔镜。用分离钳分离腹膜外脂肪组织，纵行切开肾周筋膜和肾周脂肪，分离肾脏下极内侧，显露肾盂及输尿管上段，以明确狭窄部位。处理原则是先行解除输尿管连接部的外来压迫，再行肾盂成形术。

进行肾盂成形操作时，弧形裁剪多余的肾盂，使肾盂口成喇叭状。在狭窄段远端约0.5cm 离断输尿管，去除狭窄段输尿管，在输尿管壁近端外侧纵行剪开1 ～2cm，用5-0 可吸收线全层缝合输尿管近端与肾盂。在此过程中，注意不要完全离断肾盂输尿管，以免二者分离太远而造成吻合时缝合打结困难；将正常输尿管的切端纵行劈开成袖口状，将裁剪后的肾盂下角和劈开的输尿管下角缝合固定2 ～3 针后，再彻底离断肾盂输尿管，切除全部及邻近的输尿管狭窄部。之后，连续缝合后壁，吻合口放置双J 管，再间断缝合吻合前壁。降低气腹压力至6cmH2O（8kPa），确认术野及Trocar 戳口无活动性出血，经髂棘上套管针留置腹膜后引流管一根，关闭切口，并用医用胶粘和皮肤。

术后，患儿恢复情况良好，腹膜后引流量少，伤口愈合好，无红肿、渗出，术后第11 天拔出尿管后患儿自行小便顺利，无尿频、尿痛等不适，复查血、尿常规未见明显异常。于术后第13 天顺利出院。

根据以往的经验，存在管腔外压迫的肾盂输尿管连接部狭窄的患者，单纯解除压迫而未行肾盂成形术，术后仍存在输尿管梗阻、肾积水的可能性很大。因此在本例手术中，在去除管腔外压迫的同时行离断性肾盂成形术，取得了良好的效果。术后切除的连接部病理证实，外来压迫不仅会造成输尿管的机械性梗阻，还会引起输尿管管壁的纤维组织增生，从而引起输尿管动力性功能失调，输尿管连接部的蠕动波难以下传。国内外的研究均有类似报道。

采用腹腔镜技术治疗小儿肾积水取得了较好的治疗效果，但并非所有肾盂输尿管连接部梗阻都建议采用腹腔镜手术，临床上还存在一些情况不宜或不应行腹腔镜手术治疗：①积水不严重的肾内型肾盂；②曾有过患侧肾、上段输尿管手术，外伤及炎症病史者，可能UPJ周围粘连严重、手术耗时较长；③呼吸循环系统功能严重障碍，不能耐受全麻和气腹者，腹腔严重粘连者。

第一作者小传

周辉霞，北京军区总医院附属八一儿童医院小儿泌尿外科主任，医学博士后，副主任医师。师从于我国著名泌尿外科专家张旭和孙宁教授。长期从事小儿泌尿外科临床实用技术研究，对小儿肾积水、尿道下裂、尿道上裂、重肾重输尿管畸形、输尿管异位开口、输尿管膨出、膀胱外翻、后尿道瓣膜、尿道狭窄、神经源性膀胱、睾丸扭转、隐睾、鞘膜积液、包皮过长、包茎等小儿泌尿系先天性畸形及肿瘤和创伤的治疗有较深入的研究。