老年人急性阑尾炎350例诊治体会

吴 杰，文东强，亢 宁，闫

（1.兰州市长风医院，甘肃 兰州 730070；2.康乐县人民医院，甘肃 临夏 731500）

老年人急性阑尾炎350例诊治体会

吴 杰1，文东强2，亢 宁1，闫1

（1.兰州市长风医院，甘肃 兰州 730070；2.康乐县人民医院，甘肃 临夏 731500）

目的探讨老年人急性阑尾炎诊断治疗特点。方法回顾性分析1985年1月至2010年1月25年间收治的350例老年人急性阑尾炎临床资料。结果350例均行手术治疗，无手术死亡病例，治愈率100%，并发伤口感染70例（20%），粘连性肠梗阻14例（4%），盆腔脓肿17例（5%），肺炎16例（5%），心功能不全5例（1%），并发症发生率33%。结论老年人急性阑尾炎临床症状不典型，早期不易诊断。阑尾穿孔时脉率明显增加，可作为诊断老年人急性阑尾炎穿孔的参考指标。治疗应选择尽早手术。

急性阑尾炎；老年人；诊治

急性阑尾炎是普通外科常见的多发病。随着我国人口老龄化进程的加剧，老年人急性阑尾炎发病率有增高趋势[1]，2000年Sherlock报道为4%～8%[2]，居老年急腹症的首位。我们自1985年1月至2010年1月间共收治急性阑尾炎3 271例，其中60岁以上老年人350例，占同期阑尾炎住院病例的11%。现就其临床诊疗问题作如下分析。

1 临床资料

1.1 性别及年龄

本组350例中男218例、女132例，男∶女为1.7∶1；年龄60～69岁197例，70～79岁125例，80岁及以上28例。

1.2 临床表现

本组病例大部分缺乏典型的转移性右下腹痛症状。表现为右下腹痛149例（43%），恶心呕吐231例（66%），腹泻64例（18%）。体查有右下腹明显压痛256例（73%），腹肌紧张209例（60%），反跳痛243例（69%），全腹压痛113例（32%），肠蠕动音减弱或消失196例（56%），腹胀73例（21%），触及包块41例（12%）；体温在37℃以下152例（43%），38℃以上85例（24%）；白细胞计数在10×109/L以上169例（48%），中性粒细胞增高245例（70%），脉率在90次/分以上214例（61%）。

1.3 病理类型

急性单纯性阑尾炎36例（10%）；化脓性阑尾炎79例（23%）；坏疽性及穿孔性阑尾炎196例（56%），其中弥漫性腹膜炎86例，局限性腹膜炎44例；阑尾周围脓肿39例（11%）。术前体温、脉率与阑尾病理类型的关系见表1、表2。

表1 病理类型与体温的关系（n）

表2 病理类型与脉率的关系

1.4 治疗结果

350 例均行手术治疗，无一例死亡。术后引发并发症115例（33%），其中伤口感染70例（20%），粘连性肠梗阻14例（4%），盆腔脓肿17例（5%），肺炎16例（5%），心功能不全5例（1%）。

2 讨论

随着老年人机体细胞衰老，脏器功能减退，反应迟钝，对疼痛刺激不敏感，患阑尾炎时自觉症状常较轻或不典型。由于老年人腹部肌力差，肌紧张和反跳痛也不如年轻人明显，甚至病情严重时体征也不明确，与体内病变性质不符。本组出现右下腹压痛者占73%，转移性特点不明显。体温在38℃以上者占24%，从体温情况可以看出，术前体温在正常水平者并不能排除阑尾穿孔。白细胞计数在10×109/L以上者占48%，但阑尾穿孔时中性粒细胞均增高，说明体内有明显的炎症反应。脉率在90次/分以上者高达61%，表明阑尾穿孔后大量毒素进入血液循环，脉率反应的敏感性并未降低，该指标可作为诊断阑尾穿孔的依据之一。

由于老年人的阑尾因纤维组织增生弹性减退，加之阑尾腔本身狭窄，蠕动弱，血供不良，淋巴滤泡减少或消失，因此，抗感染能力减弱。一旦阑尾发生炎症，导致阑尾壁张力减弱，腔内炎性渗出积聚致内压增高，从而影响阑尾血运，加之原有阑尾血管硬化，血供较差，易导致阑尾坏疽和穿孔。本组350例中穿孔并发腹膜炎者130例，占37%，而在同期60岁以下阑尾炎病例中穿孔率为16%（526/3 271）。可见，随着年龄增长，阑尾穿孔发生率明显增高。急性阑尾炎在发病24小时内穿孔者老年人占71%，而青壮年仅占24%[3]，老年人穿孔的时间也比青壮年早。发生弥漫性腹膜炎的比例较青壮年高，是由于老年人大网膜发生退行性变，使阑尾穿孔时网膜无法包裹所致。

早期手术治疗是老年人急性阑尾炎治疗的基本原则。非手术治疗效果不佳，短期内症状虽可消失，但常因复发而需手术，本组中复发时间为1个月至2年。观察切除标本发现，阑尾慢性炎症改变，管腔狭窄，部分管腔闭锁，这在全身性感染或胃肠道炎症时易导致阑尾炎复发。故我们认为对老年人急性阑尾炎一经诊断，只要无绝对禁忌证，应尽早手术。

在对本组39例阑尾周围脓肿病例的治疗中，我们首先采用非手术治疗，在超声引导下，局部穿刺抽脓，脓腔内注入庆大霉素2ml，每隔2～3天反复穿刺，一般经2～3次治疗后局部症状消失，全身症状改善。30例待3个月后再行阑尾切除术，另9例在保守治疗过程中脓肿扩散，行手术治疗。阑尾周围脓肿治疗原则是先切开引流，待症状改善后再行阑尾切除术。这种方法可防止感染扩散，避免分离组织时出血和形成肠瘘等并发症。

老年人阑尾切除后常见的并发症之一是伤口感染，有报道阑尾穿孔时伤口感染率7%～9%，穿孔并发弥漫性腹膜炎时感染率高达30%[4]，本组伤口感染率为20%。为降低伤口感染率，有些医生认为切口应用抗生素可获得较好效果。我们认为术中应分层保护切口，彻底止血，防止操作粗暴。手术人员严格的无菌操作等是防止或降低切口感染率的关键因素。本组盆腔脓肿17例，均为阑尾穿孔病例，为术中冲洗不彻底引起。近年来，我们在阑尾切除后用生理盐水反复冲洗腹腔，至液体清亮后注入庆大霉素4ml，再关闭腹腔，术后未见盆腔脓肿发生。

本组对阑尾穿孔并腹膜炎者均行腹腔引流术，以减少腹腔脓肿形成几率。下列情况均应进行腹腔引流：（1）腹腔内有大量脓液，经反复冲洗者；（2）阑尾残端处理不当有溃破可能者；（3）有出血者和渗出趋势者；（4）伤口有感染可能者；（5）腹腔内广泛炎症，冲洗不满意者。

[1]徐银川，曾昭叶，金宗禹，等.老年人急性阑尾炎193例临床分析[J].中华老年外科杂志，1989，8：96.

[2]Sherlock J.Acute-appendicitis in the over-sixty age group[J].Br JSurg，2000，72：245.

[3]李荣，罗成华.老年人急腹症的诊断与腹探查[J].中国实用外科杂志，2003，23（7）：402.

[4]李兆亭.阑尾切除术[M].第6版.北京：人民卫生出版社，1999.

R574.61

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1671-1246（2010）17-0147-02