无创双水平正压通气在心脏手术后急性呼吸衰竭的应用与护理

贾 琦

(天津市胸科医院,天津 300052)

无创通气是不经气管插管而增加肺泡通气方法的总称。本文指经口鼻面罩实施的双水平正压通气(BIPAP)。BIPAP本质〔1,2〕为压力支持通气(PS)与自主呼吸状态下的持续气道内正压通气(CPAP)的结合形式,在患者自主呼吸触发的前提下,对吸气、呼气提供两个水平的压力支持,通过高低两个压力水平之间的相互转换,达到辅助通气的目的〔3〕。通气流量、送气时间、潮气量取决于患者吸气用力强度、气道阻力、呼吸系统的顺应性和压力支持水平,该通气模式更接近生理状态。近年该方法应用于多种疾病引起的呼吸衰竭〔4〕。我院心外ICU对心脏手术后已拔除气管插管出现急性呼吸衰竭患者,采用无创双水平正压通气治疗,取得了满意的疗效。本文对2008年6月至2009年2月在我科行BIPAP模式治疗的20例病例进行回顾性分析,探讨无创双水平正压通气在ICU应用效果及护理。

1 资料与方法

1.1 临床资料 20例患者,男 12例,女 8例,年龄62～76岁,其中冠脉旁路移植术后并发急性呼吸衰竭13例,瓣膜置换术后并发急性呼吸衰竭5例,瓣膜置换术加冠脉旁路移植术后并发急性呼吸衰竭2例。20例患者心脏手术后均神志清醒并已拔除气管插管,出现不同程度的气促、口唇发绀、咳嗽无力、黄痰,双肺可闻及干、湿罗音,血气分析均为低氧血症PaO2＜60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),其中有 9例患者伴有PaCO2＞45 mmHg。

1.2 治疗方法 20例患者均在抗感染、维持机体水电解质、酸碱平衡、营养支持及激素治疗的基础上,采用德国Drager呼吸机使患者通过口鼻面罩与呼吸机相连接,双水平正压通气。吸气压(IPAP)从4 cm H2O开始,根据患者耐受情况逐渐上调直到满意的通气水平,一般不高于12 cm H2O。呼气压(EPAP)一般从4 cm H2O开始,逐渐上调压力水平,且不超过8 cm H2O。呼吸频率15次/分,吸呼比(I/E)为1:2。供氧浓度30%～50%。分别于通气2 h、6 h抽取动脉血进行血气分析,根据血气结果调整呼吸机参数。病情稳定后,逐步减少吸气压力直至撤机。

1.3 统计方法 数据资料用¯d±Sd表示,统计分析采用配对资料的t检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

除2例患者不适应无创通气,表现为烦躁不安,血氧饱和度持续下降,改用气管插管呼吸机治疗外,其余患者经过BIPAP治疗后,气促、呼吸困难减轻,紫绀得到纠正,生命指征明显得到改善,并顺利脱机。治疗前后血气、生命指征变化见表1。与治疗前比较,无创通气2 h、6 h和脱机后,pH值无明显改变(P＞0.05);PaO2和SaO2明显上升(P＜0.05),PaCO2、RR、SBP和 HR明显下降(P＜0.05)。

表1 20例患者无创正压通气治疗前后血气、生命指征变化观察(¯d±Sd)

3 护理

3.1 BIPAP呼吸机使用前的护理

3.1.1 心理护理 心脏手术后呼吸衰竭患者常出现明显憋气症状,戴上口鼻面罩后由于不适应,往往会有一种濒死感,心里紧张﹑恐惧,害怕使用后产生依赖性。根据患者这一特殊时期的心理特点,护理人员守护在患者床边,做好解释﹑安慰和鼓励工作,充分向患者解释使用无创呼吸机的重要性﹑优越性和必要性,讲解成功的例子,指导患者如何配合呼吸机治疗,让其建立信任感和安全感,以良好的心态主动配合治疗护理。本组病例中有4例患者初期因担心增加医疗费用,不接受无创呼吸机治疗,经过护士的耐心解释和劝说,均接受治疗并取得良好治疗效果。

3.1.2 上机前准备 根据患者的脸型,选择合适的面罩,以面罩不漏气为准,减少患者有过强的压迫感,在易摩擦部位用凡士林薄涂保护皮肤,避免压伤和擦伤面部皮肤。无创呼吸机在使用前必须严格测试呼吸机的功能是否完好,检查各管道有无漏气、是否通畅,湿化器水位是否正常,湿化器中的水温保持在32～36℃,调节各参数呈备用状态。

3.1.3 呼吸机的连接 在吸氧状态下将面罩连接,调整好头带松紧度后,再连接呼吸机管路。

3.1.4 面罩通气的湿化 保持充分的呼吸道湿化尤为重要。由于BIPAP通气量大,流速快,气体比较干燥,湿化不充分患者痰不易咳出,阻塞气道,应注意口咽部局部湿化和水的适当摄入。湿化效果应使人工气道对温度﹑湿度达到维持呼吸道纤毛活动的生理要求,预防气道水分丢失过多所致的分泌物粘稠和排出障碍。

3.2 BIPAP呼吸机使用中的护理

3.2.1 病情观察 心脏手术后并发急性呼吸衰竭的患者,在应用BIPAP呼吸机后,因受吸气压﹑呼气压﹑潮气量以及人机是否同步等因素的影响,其心率﹑血压﹑呼吸频率﹑节律﹑血氧饱和度均会出现不同程度的变化,因此在使用过程中要配合医生密切观察患者生命体征变化。尤其要注意观察患者有无呼吸浅快﹑烦躁﹑呼吸机有无报警分钟通气量过低等人机不同步的表现。本组中有2例患者在使用BIPAP呼吸机初期出现人机对抗,通过调节吸气压和吸呼比,并指导患者有节律的放松呼吸,逐渐与呼吸机同步,并取得良好治疗效果。另有1例患者,在使用BIPAP呼吸机30 min后,表情逐渐淡漠,表现为嗜睡状态,听诊双肺伴有痰鸣音。护士立即通知医生并取动脉血进行血气分析,同时暂停BIPAP呼吸机,为患者叩背,指导有效咳痰。血气结果显示PaCO2为48.36 mmHg。根据此患者血气结果,每应用BIPAP呼吸机治疗1 h后停机5 min,为其叩背,并指导有效咳痰。经过4 h上述治疗,患者表情逐渐恢复常态,嗜睡症状消失,双肺痰鸣音减弱,血气结果显示PaCO2为42.62 mmHg。通过有效排痰,保持呼吸道通畅,此患者最终顺利脱机。

3.2.2 呼吸机的监测 密切观察呼吸机的正常运转和各项指标,及时处理呼吸机报警,同时注意检查呼吸机管道的衔接,面罩是否漏气,氧气管道有无脱落、扭曲,呼吸机参数调节及氧流量是否合适,及时调整及排除故障。若患者末梢氧饱和度SaO2＜90%,应及时通知医生通过增加吸气压,延长呼气时间,适当增加呼气压或增加吸入氧浓度来维持SaO2在90%以上。若调节供氧浓度大于60%,持续时间应小于24小时,避免氧中毒。

3.2.3 呼吸道管理 给予患者适当的体位,因心脏手术后患者置有心包和纵隔引流管,常规采取半卧位以利引流液顺畅排出,并使头、颈、肩在同一水平,头稍向后仰,以有效开放气道,对痰多、不易咳出患者可每间隔4 h停用BIPAP呼吸机5～10 min,进行爱全乐2 mL加沐舒坦4 mL雾化吸入,也可根据患者具体情况调高湿化器加热温度,增加气体温度,可有效减轻患者咽部不适,同时稀释了呼吸道分泌物,以利痰液排出,并可减少肺部感染发生。

3.2.4 预防并发症

3.2.4.1 胃胀气 使用BIPAP呼吸机时,应嘱患者尽量闭口呼吸,减少吞咽动作,防止吞入大量气体引起胃胀气。若胃胀气明显,应尽早行胃肠减压,或使用芒硝外敷腹部。本组有3例患者因不自主张口呼吸出现轻度腹胀,经护士多次提醒并指导正确呼吸,在患者配合下腹胀自行好转。

3.2.4.2 压迫性损伤 口鼻面罩与面部紧贴程度以不漏气为原则,可在鼻梁﹑鼻翼等易摩擦部位用凡士林薄涂,减少局部摩擦。用四头带固定时松紧度适宜,一般固定带下可插入1或2个手指即可。枕后垫一块小方巾,以减少头发滑动影响四头带的固定。连续使用者每隔4～6 h放松1次,每次松开5～10 min,观察局部颜色变化。

3.2.4.3 刺激性角膜炎 定时检查口鼻面罩根部有无漏气,防止气压冲伤角膜。嘱咐患者尽量闭眼休息,减少眼睛干涩疲劳,避免角膜炎的发生。如患者主诉眼睛不适,应及早通知医生对症治疗。

3.2.5 饮食护理 应给于高热量、高蛋白、富含维生素、清淡易消化食物,避免糖分的过多摄入。糖分摄入过多,会增加二氧化碳的产生,加重呼吸衰竭。鼓励患者经口加强营养,适当减少静脉补液,避免增加容量负荷加重心脏负担。本组患者在治疗初期,因不适应口鼻面罩而不同程度的引起食欲下降,但经耐心解释和饮食调整后进食量增加。

3.2.6 生活护理 给予患者舒适体位,及时满足患者体位变换要求。每2 h帮助患者翻身拍背1次,促进有效排痰。同时指导患者活动肢体,并应用循环气垫床以减轻患者卧床时间过久而引起的不适。加强口腔护理,保持口腔清洁,预防感染发生。

3.2.7 心理疏导 使用BIPAP呼吸机时,患者语言交流受限,且不适应加压面罩吸氧,很容易烦躁,发怒。此时护士应根据患者的文化程度和理解能力,给予耐心﹑细致的心理疏导,多用鼓励性语言,增加与患者沟通交流时间,或使用肢体语言,让患者感受到护士良好的服务态度和精湛的护理技术,取得患者的信任,使其消除烦躁﹑易怒心理,积极配合治疗,提高疾病治愈率。

4 小结

无创双水平正压通气(BIPAP),以其人机同步性高,操作方便易行、耗氧量少、能改善通气、消除呼吸肌疲劳以及并发症少等优点而用于治疗各种呼吸功能不全。通过增加呼气末肺容量,促进肺泡的复张及肺水的重新分布以改善氧和,使氧分压和血氧饱和度迅速上升,同时改善肺顺应性和降低非弹性阻力使二氧化碳分压快速下降,有效纠正低氧血症和高碳酸血症。且在机械通气时患者能正常说话、进食,对循环系统影响小,无需吸痰,无二重感染,避免气管插管和气管切开等有创治疗〔5〕,使患者和家属更容易接受,从而广泛应用。在治疗过程中,护士必须熟练掌握BIPAP呼吸机的使用方法,密切观察人机是否同步,严密监测各项临床指标和动脉血气,加强呼吸道管理,以保证有效通气 ,预防并发症,提高疗效。

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〔3〕王斯闻,梁英健,赵聪,等.无创双水平正压通气治疗肾移植术后急性呼吸衰竭[J].中国医科大学学报,2008,37(3):425-426

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〔5〕安福成,谢永强.无创正压通气救治慢性阻塞性肺疾病合并严重Ⅱ型呼吸衰竭的临床研究[J].国际呼吸杂志,2007,3(14):121-123