定期声门下分泌物吸引预防呼吸机相关性肺炎的观察与护理

余缤虹 杨青敏 李孙美 周 琳 许 玲

(复旦大学附属上海市第五人民医院,上海 200240)

ICU是以救治各类重症及多系统功能衰竭患者为主的诊疗体系。收治患者多伴有意识障碍及呼吸不畅,需气管插管或气管切开行机械通气,而呼吸机相关性肺炎(简称VAP)是机械通气患者的严重并发症,发病率可达9%～70%〔1〕。患者一旦发生VAP,就会严重影响机械通气效果,病死率可高达50%以上〔2〕。为了预防和减少 VAP的发生,我科中心ICU自2007年7月至2009年 1月,采用可冲洗气管导管,定期对声门下分泌物进行吸引冲洗,观察该措施对预防VAP的临床意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2007年7月至2009年1月收入中心ICU经口/鼻气管导管插管机械通气的患者102例,男65例,女37例,年龄 7～85岁。带管时间 5～21天。基础疾病为多发伤、外科大手术后、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、严重中毒、脑血管病、急性肺栓塞、产科大手术、大面积烧伤和重症胰腺炎等。排除以下病例:因明确的细菌感染性疾病伴发呼吸衰竭和口咽部、食管、气管外伤或手术的患者;入科前已插管或再次插管的患者;置管后72 h内就发生肺炎或伴其他感染性疾病的患者。将患者随机分为观察组和对照组,观察组52例,男35例,女17例,平均年龄(53.5±14.2)岁,APACHEⅡ评分(42.4±5.3)分。对照组 50例,男30例,女20例,平均年龄(56.5±15.2)岁,APACHEⅡ评分(43.0±5.8)分。两组资料差异无显著性(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 使用材料为普通气管导管(对照组)和可冲洗气管导管(观察组),墙式中心负压吸引装置,一次性吸痰杯。

1.2.2 观察组除进行和对照组相同的治疗、护理措施外,每4 h从可冲洗气管导管侧管吸引出声门下分泌物,再低压注入5～10 mL无菌生理盐水进行气管冲洗以稀释残留的分泌物,并用负压将冲洗液吸引干净,根据引流出的冲洗液情况,反复冲洗,直至冲洗液清亮为止。

1.2.3 记录两组患者一般情况、每次吸出声门下分泌物的量和形状、冲洗次数、经人工气道吸出分泌物的量和形状、机械通气时间、发生VAP的病例数和产生的时间,预后。

1.3 VAP诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)〔3〕。机械通气 48 h以上,且胸部X线显示肺部出现或出现新的或进展性侵润病灶,无法以其它原因解释,同时具备以下表现中的两个项目:发热,体温≥37.5℃或较机械通气前体温升高1℃以上;外周血白细胞≥10.0×109/L或≤4.0×109/L;出现脓性气道分泌物或分泌物较前增多;病原学证实。

2 结果

两组病例的VAP发生率和发生时间见表1。

表1 两组病例VAP发生情况比较

经χ2检验,观察组VAP的发生率低于对照组。经t检验,观察组VAP发生的时间晚于对照组。

3 讨论

3.1 声门下吸引对预防VAP的意义 VAP是机械通气治疗中常见而严重的并发症。胃肠道分泌物返流导致细菌逆行和异位,以及口咽部定植菌的误吸是导致VAP发生的重要因素之一。建立人工气道及机械通气的患者,口咽部与下呼吸道屏障受到破坏,且多需留置胃管行肠内营养,减弱食管下端括约肌功能和吞咽反射,使口咽部分泌物积聚在气管导管的气囊上方形成"粘液糊",尽管使用高容低压气囊导管,随着呼吸,一过性气囊压力下降,体位改变等,分泌物还是会从气管内壁与导管间隙进入下呼吸道,成为VAP病原菌的重要来源。温晓红〔4〕等报道有47.5%是先前在声门下分泌物培养分离出来的,与VAP病原体相同。采用可冲洗气管导管将声门下分泌物定时冲洗引流,以清除或减少滞留在气囊上部的分泌物,显著降低VAP的发生率。同时,定时声门下分泌物吸引可使VAP发生延迟,虽然患者机械通气时间、ICU住院天数、总住院日及病死率无统计学差异,但是国外有关声门下吸引成本效益分析的文献已证实确能节省医疗支出〔5〕。

3.2 护理措施

3.2.1 一般预防措施 在无禁忌症的情况下,抬高床头30～45°,每2 h翻身拍背1次;每日紫外线空气消毒及开窗通风 2次,每次30～60 min。尽可能减少探视。每位医护人员在接触患者床单位前均严格洗手,以减少医源性交叉感染,并严格进行无菌操作。加强呼吸机管路的消毒、灭菌,注意保持管路积水杯低于气管导管平面,严禁冷凝水倒流入气道内。加强口腔护理,由2位护士完成,每天更换系带,有鼻窦炎、副鼻窦炎患者积极药物局部治疗。严密监测体温、血象,遵医嘱合理应用抗生素。

3.2.2 声门下分泌物吸引步骤 采用可冲洗气管导管每4 h吸引1次,吸引前后均给予2 min纯氧吸入。严格无菌操作,先通过气管导管吸净气管及支气管内的痰液,再吸净口鼻腔分泌物,然后通过气管导管的可冲洗侧管吸净声门下分泌物,再低压注入5～10 mL无菌生理盐水进行气管冲洗以稀释残留的分泌物,并用负压将冲洗液吸引干净,根据引流出的冲洗液情况,反复冲洗,直至冲洗液清亮为止。可冲洗气管导管侧管末端用无菌纱布包裹,每日更换。冲洗用的生理盐水现配现用。

3.2.3 声门下分泌物吸引注意事项

3.2.3.1 向清醒患者讲解操作目的、方法及操作中的配合,使患者减少不必要的紧张和顾虑,以利于操作的顺利完成。

3.2.3.2 操作前检查气囊压力,保持在20～25 mmHg(1 mm-Hg=0.133 kPa),使气管与气管导管之间的腔隙处于封闭状态,以防冲洗时发生逆流引起吸入性肺炎及窒息。

3.2.3.3 每次注入冲洗液量一般控制在5 mL左右,推注速度不宜过快,以免引起患者呛咳等不适;吸引压力不宜过大,应均匀缓慢,避免负压过大造成黏膜损伤。

3.2.3.4 操作时应注意观察心率、呼吸、血压、SpO2的变化。观察痰量、性状与颜色。

3.2.4 加强鼻饲饮食的护理 所有患者在插管后24 h内插入胃管,给予鼻饲营养。质子泵抑制剂(奥美拉唑)40 mg,qd静脉注射。进行鼻饲饮食前,先吸净痰液,抬高床头45°或半卧位;回抽胃液,如胃内潴留物在200 mL以上时,暂时禁食;进食30 min内,尽量不吸痰,以免造成胃内容物反流而吸入气管或肺内,造成吸入性肺炎。进食30 min后,再降低床头至30～ 45°。

4 小结

声门下分泌物是VAP病原菌的重要来源,采用可冲洗气管导管进行定期声门下吸引冲洗,可减少呼吸机相关性肺炎的发生。

〔1〕Bauer TT,Ferrer R,Angrill J,et al.Ventilator-associated pneumonia:incidence,rish factors,and microbiology[J].Semin Respir Infect,2000,15(4):272-279

〔2〕陈鸣,府伟灵.呼吸机相关肺炎的流行病学分析[J].中华医院感染杂志,1998,8(1):212-214

〔3〕中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎的诊断和治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,1999,22(4):201-203

〔4〕温晓红,孙慧,邵学平,等.持续声门下吸引预防呼吸机相关性肺炎[J].中华急诊医学杂志,2007,16(2):202-206

〔5〕Andrew F,Patrick G.Continuous subglottic suctioning for the prevention of ventilator-associated pneumonia potential economic implications[J].Chest,2001,119(1):228-235