残余肾功能与血液透析患者生活质量的相关性研究

董 洪，于文慧

（天津医科大学第二医院血液净化中心，天津 300211）

近年来，终末期肾脏病（ESRD）患者的残余肾功能（RRF）水平受到国内外许多学者的关注[1]，在针对腹膜透析患者的研究中发现，RRF对其营养状况、透析充分性、生活质量、死亡率都有显著的影响[2-3]，血液透析患者往往可以通过加大透析剂量来保证毒素和水的清除，似乎较少依赖RRF。近期有国外学者报道RRF对血液透析患者也具有重要的意义[4]，但RRF与维持性血液透析（MHD）患者的生活质量是否存在相关性国内少有报道。本研究使用肾脏疾病特异性调查表（kidney disease questionnaire，KDQ）[5]，了解76名MHD患者的生活质量并测定其各项血清标志物，使用血清Cystatin C浓度估算肾小球滤过率（eGFR）并结合患者24 h尿量，分析和探讨RRF与血液透析患者生活质量的相关性。

1 资料与方法

1.1 病例资料 病例来源于天津医科大学第二医院血液净化中心MHD患者，入选病例2周内未接受过血液透析滤过（HDF）治疗，病情稳定，神智清醒，无急性、严重并发症，无器质性心脏疾病。全部患者使用费森尤斯4008s透析机，透析器膜面积1.3~1.7m2，碳酸氢盐透析液，透析频率1~4次/周，每次时间2~4 h。研究时间为2008年3月~2009年2月。

1.2 方法

1.2.1 RRF指标

1.2.1.1 基于血清Cystatin C浓度估算的eGFR：留取血液透析患者每次透析前的血清标本，置于-20℃冰箱保存，一次性将取得的标本采用散射比浊法在BNProsPec全自动特定蛋白生化仪上测定Cystatin C的浓度，并通过以下公式估算出eGFR：

1.2.1.2 尿量：根据24 h尿量将患者分为有RRF组（尿量≥200ml/24h）：n=29；无RRF组（尿量<200ml/24h）：n=47。

1.2.2 血清标志物测定 全自动生化分析仪测定患者透析前血清肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、白蛋白（Alb）、血红蛋白（Hgb），免疫化学发光法测定血清甲状旁腺激素（PTH），均由我院检验科完成。

1.2.3 记录患者一般状况 记录入选病例近3个月透析中失衡综合征及心血管事件发生史，以及血压控制情况，平时血压＞140/90或＜90/60为血压异常。

1.2.4 KDQ问卷 专门针对血透患者设计的生活质量问卷，包括：躯体（PSD）、疲劳（FD1）、抑郁（DD）、与他人关系(ROD)、挫折（FD2）5个方面共26个问题，每题7个选项，得分1~7分不等，总分182分。对入选病例发放问卷共计87份，以知情自愿原则，由患者本人填写或者本人口述家属代写。

1.3 统计学处理 数据应用SPSS 10.5软件包进行处理。患者一般情况和临床资料采用独立样本t检验及χ2检验分析其差异性。eGFR与血清标志物及KDQ各项得分间采用Pearson相关分析法分析各组数据相关性。以P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 收回有效问卷76份；男性43例（占56.58%），女性33例（占43.42%）。病因构成比为慢性肾炎32例（占42.11%）、糖尿病肾病16例(占21.05%)、肾动脉硬化3例（占3.95%）、多囊肾10例（占13.16%）、其它15例（占19.74%）。两组资料比较得出无RRF组患者透析龄、透析频率、IDWG%均高于有 RRF组（P=0.0012，P=0.003 1，P<0.001）。两组患者在年龄、医保待遇以及病因构成比上无差异，见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 平时血压控制及透析中急性并发症发生情况

有RRF组患者血压异常、失衡综合征及心血管事件发生率明显低于无RRF组，见表2。

2.3 血清Cystatin C浓度与eGFR 测得患者血清Cystatin C 浓度为(5.79±0.75)mg/L，由Cystatin C 估算的eGFR为（4.56±0.51）ml/（min·1.73m2）。

表2 两组患者最近3个月血压控制及失衡综合征、心血管事件发生情况比较[n(%)]

2.4 患者eGFR与血清标志物及生活质量各项评分的相关性 见表3。

表3 患者eGFR与血清标志物，生活质量评分相关系数（r s）

3 讨论

RRF是指肾脏毁损后健存肾组织的滤过和内分泌功能。在透析之初，患者或多或少都还有一定的RRF，然而由于多种因素的共同作用，随着透析时间的延长，RRF会不可抗拒地丧失，治疗12个月后，可降低66.4%，尤以开始前3个月降低最为明显,约下降45.2%[7]。本研究中，两组患者在性别、年龄、病因及医保待遇方面无差异，而有RRF组较无RRF组透析龄短，也提示了RRF的逐渐丢失。近年来RRF对ESRD病人透析治疗的影响受到关注，然而这些研究多数是针对腹膜透析患者,由于准确测定RRF有一定困难，加之MHD患者RRF丢失较腹膜透析患者更快，且往往可以依赖增大透析膜面积，改进透析方法，加大血流量和透析液流量，延长透析时间，增加透析频率等来保证毒素和水的清除，RRF常被忽视。事实上RRF不仅有利于水、钠离子、氢离子、钾离子的排泄，还有利于中分子毒素的清除及内源性EPO和活性维生素D的合成，与MHD患者营养状况和生活质量密切相关。

3.1 RRF测定标准 现临床多采用内生肌酐清除率（Ccr）来测定RRF，但需要收集24 h尿液，患者依从性较差，很难得到其准确值。K/DOQI指南提出单独血Cr不能用于评价肾功能，而且MHD病人血清Cr值受透析影响常处于波动状态，使得基于血Cr估算eGFR的Cock-croft-Gault和MDRD系列方程不适用于透析病人，国外有学者研究结果显示，对于透析病人，MDRD方程高估了GFR值[8]。Cystatin C是非糖基化的碱性蛋白质，分子量13 260，由有核细胞恒定、持续的表达，不受炎症、性别、年龄、肌肉量以及常规血透的影响，Heok等[6]提出血清Cystatin C浓度可以准确反映血透患者RRF。国内也有研究显示，在24 h尿标本难于准确收集的情况下，Cystatin C比Ccr准确、简便，更适合血透患者RRF的估算[9]。本文应用单次血清Cystatin C浓度来估算患者eGFR。所得估计值与患者血清Cr、BUN存在良好的相关性。Moist[10]计算了MHD患者尿量与菊芬清除率的相关性，结果相关系数r达到0.71。根据尿量可以粗略估算血透患者的RRF。因此我们采用基于血清Cystatin C浓度估算的eGFR与患者24 h尿量两种方法分析MHD患者的RRF与临床指标、血清标志物及生活质量评分的关系。

3.2 RRF的作用 Termorshuizen等[11]研究指出，MHD患者每增加一个单位的Kt/V,可降低66%的死亡危险度，而且通过提高患者透析剂量并不能降低死亡率。说明RRF对溶质清除率较透析清除对死亡率有更大影响。在本研究中，无RRF组在透析频率、IDWG%、透析中失衡综合征和心血管事件发生率上都显著高于有RRF组。超滤量过多和超滤过快是引起失衡和低血压的重要原因，RRF能减少透析次数和透析间期的水负荷，有利于严格控制超滤量，从而减少过度超滤对心脑血管的损害和透析相关并发症的发生。另外RRF能增加氢离子和钾离子的排出，预防高钾血症，避免酸中毒和透析中严重心律失常的发生，提高患者生活质量，降低死亡率。近年研究发现，常规血液透析难以清除的低分子蛋白（如β2-M、α1-M等）及中分子物质（如PTH）与透析病人的某些远期合并症有关。其中，过高的PTH可以促进破骨细胞活力，产生纤维性骨炎，过多的骨钙被动员出外后，一方面加重透析病人的慢性骨营养不良，诱发病理性骨折，另一方面在全身软组织形成转移性钙化，引起顽固性皮肤瘙痒及溃疡，反复发作的结膜和角膜炎，心脏传导阻滞，肌炎等，成为患者产生尿毒症症状的主要原因之一。而发生在肾小管上皮细胞内的转移性钙化则是肾脏损害不断加重的直接根源。本研究中患者血清PTH水平与eGFR负相关。分析其原因，其实RRF不但能有效清除PTH,更能减少其产生。理论上认为只要有RRF的存在即可产生一定量的活性维生素D3，而它可以增加小肠对钙磷的吸收、促进肾小管对磷的重吸收和骨钙的动员使血钙升高，降低PTH水平，从而减轻尿毒症症状，提高生活质量。此外，有报道已经证实RRF是MHD患者营养状况的重要影响因素[12]，而营养不良是导致患者多种并发症并威胁患者长期生存的常见问题，本研究中，MHD患者eGFR与血清Alb显著正相关。RRF可以改善患者酸中毒状况，从而减少可促进食欲的支链氨基酸的分解。另外，残余肾脏对溶质及水的清除使有RRF的患者透析间期血容量和血钾、血磷得到较好控制,从而减少饮食控制的必要性,有助于改善生活质量,增加蛋白质和能量的摄入。研究中我们还发现有RRF组患者的平时血压控制情况要好于无RRF组，Tsuang等[13]也报道了透析患者的RRF即使处于较低水平，对于血压的控制也具有重要意义。患者体内残存的肾素-血管紧张素-醛固酮系统和前列腺素E2、前列腺素A2共同作用，调节血压，使其趋于平稳，无RRF患者常因水负荷过重导致血压升高，而降压药物常不能起到理想的降压效果。在本次研究中，Hgb与eGFR相关系数仅为0.387，这与近年来我透析中心定期监测贫血各项指标，科学、广泛、规律使用重组促红细胞生成素（rHu-Epo）、铁剂、维生素B12及叶酸有关。

3.3 RRF与患者生活质量评估 KDQ量表是专门针对血液透析患者设计的生活质量问卷，从5个方面评价MHD患者近2周的生活质量，问题设计针对性、特异性强，提问简单易理解，且数目相对较少，依从性好，使用起来很切合国内的MHD患者。目前国内研究较少使用该问卷，黄小妹等[14]对其进行翻译并首次使用，王颖等[15]对其可信度进行了分析，与国际上普遍认可用于临床的SF-36量表测量结果表现出一致性。我们分析了RRF与MHD患者生活质量评估得分的相关性，结果显示eGFR与患者生活质量呈正相关，与总分相关系数达到0.797。另外，RRF与患者生理状态存在相关性[与PSD（r=0.3）和FD1（r=0.307）]，而RRF对患者心理感觉的影响更大，eGFR与DD相关系数为0.689，与FD2相关系数为0.773，与ROD相关系数为0.559。提示RRF有助于患者建立自我认同感，参与更多的社会活动，从而树立面对生活和战胜病魔的信心。

本研究结果提示，RRF是影响MHD患者生活质量的重要因素，与其心理生理状况密切相关，检测和保护RRF对改善血透患者生活质量具有重要意义。我们分析血透患者RRF下降原因，总结出保护患者RRF可从以下几点入手：（1）处理好干体重和RRF之间的关系；避免过度超滤。（2）选择生物相容性好的透析膜以及超纯透析液。（3）有效控制血压、血脂。（4）纠正钙磷代谢紊乱，积极治疗甲状旁腺功能亢进。（5）避免应用肾毒性药物。

[1]Perl J,Bargman JM.The importance of residualkidney function for patientson dialysis[J].Am JKidney Dis,2009,53(6):1068

[2]Termorshuizen F,Korevaar JC,Dekker FW,et al.The relative importance of residual renal function compared with peritoneal clearance for patient survival and quality of life:an analysis of the Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis(NECOSAD)-2[J].Am JKidney Dis,2003,41(6):1293

[3]Liao CT,Chen YM,Shiao CC,etal.Rateofdecline of residual renal function is associated with all-causemortality and technique failure in patients on long-term peritoneal dialysis[J].Nephrol Dial Transplant,2009,24(9):2909

[4]Guzzo I,Mancini E,Wafo SK,etal.Residual renal function and nu trition in youngpatientson chronic hemodialysis[J].PediatrNephrol,2009,24(7):1391

[5]Laupacis A,Muirhead N,Keown P,etal.A disease-specific questionnaire forassessingquality of life in patientson hemodialysis[J].Nephron,1992,60(3):302

[6]Hoek FJ,Korevaar JC,Dekker FW,et a1.Estimation of residual glomerular filtration rate in dialysis patients from the plasma Cystatin C level[J].NephrolDial Transplant,2007,22(6):1633

[7]郭云珊，袁伟杰，刘明媛，等.1,25(OH)2D3抑制甲状旁腺激素对维持性血液透析患者残余肾功能的影响 [J].中国血液净化,2005,4(8):420

[8]Merkus MP,Jager KJ,Dekker FW,et a1.Physical symptoms and quality of life in patients on chronic dialysis：results of the netharlanda cooperative study on adequacy of dialysis (NECOSAD)[J].NephrolDial Transplant,1999,14(5):1163

[9]李辉，陈红，钟爱民.Cystatin C与血肌酐在估算透析患者残余肾功能中的比较研究[J].江西医学院学报,2009,49(6):52

[10]Moist LM,Port FK,Orzol SM,etal.Predictorsof lossof residual renal function amongnew dialysispatients[J].Am Soc Nephrol,2000,11(3):556

[11]Termorshuizen F,Dekker FW,van Manen JG,etal.Relative contribution of residual renal function and differentmeasures of adequacy to survival in hemodialysis patients:an analysis of the NetherlandsCooperative Study on the Adequacy ofDialysis(NECOSAD)-2[J].JAm Soc Nephrol,2004,15(4):1061

[12]Suda T,Hiroshige K,Ohta T,et al.The contribution of residual renal function tooverallnutritionalstatus in chronic hemodialysispatients[J].NephrolDial Transplant,2000,15(3):396

[13]Tsuang DW,Skol AD,Faraone SV,et al.Examination of genetic linkage of chromosome15 to schizophrenia in a large Veterans Affairs Cooperative Study sample[J].Am JMed Genet,2001,105(8):662

[14]黄小妹，张英，张黎民，等.武汉地区维持性血液透析患者生活质量及影响因素[J].中华肾脏病杂志,2005，21（2）:88

[15]王颖，林可可.应用KDQ量表测量维持性血液透析患者生活质量的信度与效度的分析[J].中国血液净化，2008,7（10）:549