后路经椎弓根内固定治疗伴脊髓损伤的胸腰椎骨折24例分析

黄志明,黄久莉,熊 涛,王时东,罗 进

(四川省大竹县医院骨科 635100)

胸腰椎骨折多为中青年患者,易并发脊髓损伤,致残率较高。2004年1月至2007年1月,本科采用后路经椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折伴脊髓损伤24例,其疗效满意,现报道如下。

1 临床资科

1.1 一般资料 本组24例,男 20例,女 4例。年龄 19～64岁,平均42岁。受伤原因:高处坠落伤 18例,重物砸伤 6例。损伤节段:T91例,T9～101例,T122例,T12L12例,L110例,L22例,L44 例,L1、3、41例,L1、4、51 例 。 骨折类 型:压 缩型 4 例,爆裂型15例,骨折脱位型5例。复合伤8例,其合并有脑挫伤、颅骨骨折、肺挫伤、肋骨骨折、胸骨骨折、血气胸、锁骨骨折、髂骨骨折、胫腓骨骨折、跟骨骨折及肾挫伤等。按神经功能Frankel分类:A级6例,B级1例,C级8例,D级9例。受伤至就诊时间:30min至15d。

1.2 影像学检查

1.2.1 X 片检查 (1)后凸 Cobb 角:正常(5°～ 10°)1 例,11°～ 20°16例,21°～ 30°6例,＞30°1例。(2)椎体前缘压缩率为20%～30%2例,40%～50%19例,60%1例,70%2例。

1.2.2 CT检查 本组24例术前全部做了 CT检查。按Wolter法将椎管CT扫描的横断面分成三等份,用0、1、2、3表示其狭窄及受堵的指数,本组情况见表1。

1.2.3 MRI检查 24例中2例术前行MRI检查,表现为脊髓水肿伴出血,碎骨块后移压迫脊髓。

1.3 治疗方法 患者就诊后,立即完善相关检查及Frankel评级。所有病例均行胸腰椎X线摄片及CT检查,其中2例行MRI检查。全部病例测量伤椎手术前后椎体前缘的高度、脊椎后凸Cobb角,术前24例及术后19例测量伤椎椎管前后径,观察并比较手术后的神经功能。

表1 按Wolter法评估椎管受压情况

在全身情况稳定的前提下,于伤后2～18d行手术治疗。患者在全麻状态下,俯卧于手术床上,在C型臂X线机透视的监护下,以伤椎为中心作后路正中切口,暴露伤椎上下位椎板、关节突及横突,确定伤椎上下椎体的椎弓根,并准确拧入椎弓根螺钉,直接通过伤椎上下的椎弓根螺钉的连接杆,矫正伤椎的后凸及旋转畸形,同时做轴向撑开,恢复椎体的高度,通过C型臂X线机透视,直到提示伤椎复位满意。本组5例椎管狭窄指数为1者,同时Frankel评级为D级直接使用后路椎弓根内固定系统复位间接减压及固定。对9例椎体骨块突出较重并伴有相应的症状的一侧行该侧椎板开窗减压,并直视下利用塌陷法把突出的骨块锤击或推压而复位,以解除对脊髓前方的压迫。另有3例患者双侧椎体骨块突出明显伴相应的神经症状,经双侧椎板开窗采用同样方法复位。还有7例患者合并椎板骨折,塌陷明显,均给予半椎板或全椎板减压,并对椎体骨块突出明显者给予锤击或推压复位。本组AF固定6例,钉棒系统固定18例。所有病例均行脊椎后外侧及椎板间植骨,其中自体髂骨4例,自体减压骨块+同种异体骨14例,自体减压骨块1例,同种异体骨5例。

术后切口放置负压引流管,术后24～48h拔出。术后常规使用抗生素、激素、脱水剂和神经营养药物治疗,并配合理疗及针炙等措施,防止患者肌肉萎缩和关节僵硬。

2 结 果

测量脊椎术前、术后椎体前缘高度及后凸Cobb角。椎体前缘高度由术前平均49.4%(30%～80%)恢复到术后90.3%(85%～ 100%)。 后凸 Cobb角由平均 19.7°(10°～ 35°)矫正到术后6.4°(4°～10°)。术后19例行 CT检查,椎管狭窄指数术前平均1.67,术后平均0～1。所有患者均获得10～18个月随访,按Frankel标准评级,A级6例,其中 2例有 1级改善,1例两级改善,另有3例无神经功能恢复。B级1例有1级改善,C级8例,其中6例恢复正常,另2例有一级改善,D级全部恢复正常。有1例AF固定患者于术后9月出现近端两枚椎弓根螺钉断裂,椎体高度及后凸Cobb角均有轻度丢失,但没有影响脊椎稳定性。见图1～4。其余23例均完全融合,全部患者无切口感染。

图1 L 1爆裂骨折及 T12压缩骨折术前X线片(正侧位)

图2 经椎弓根钉撑开复位及内固定术后X线片

图3 L 1椎体后缘骨折术前CT

图4 伤椎术后1周复查CT

3 讨 论

3.1 胸腰椎骨折并脊髓损伤手术方式的选择 关于胸腰椎骨折的内固定及减压方法仍有争议[1-2],对于不稳定胸腰椎骨折并脊髓损伤,手术的目的是重建脊椎的稳定性及恢复椎管容量,解除脊髓压迫,减少继发性脊髓损伤,为脊髓损伤恢复创造条件。其手术方式有前路和后路之分。前路手术的优势在于:(1)通过切除损伤的骨块、纤维环等组织,对损伤节段的脊髓可最直接、充分的减压,并恢复脊椎的对位;(2)在维持脊柱前柱高度方面,前路内固定更可靠;(3)前路内固定可以保留后柱结构的完整性。前路手术缺点[3]:(1)手术创伤大,出血多;(2)并发症相对较多;(3)有矫正不足的问题,而且后路有严重损伤时,还需要再进行后路手术处理。而后路椎弓根内固定技术目前认为是一项用途广泛、安全有效的短节段脊椎内固定技术[4-7],具有创伤小,手术操作简单,出血少,并仍然可达到坚强之三柱固定,固定节段少,复位固定力大,可最大限度保留脊椎的运动功能等优势,符合脊椎生物力学张力侧固定原则同时可行后外侧植骨融合。采用椎板开窗或半椎板切除,可解除脊髓后侧方的压迫因素,去除椎管内血块,游离骨片和破裂椎间盘、髓核及纤维环等,通过后路椎弓根固定系统靠伸展后纵韧带促进椎体后缘骨折复位而产生间接减压作用,或结合采用推压及锤击后缘骨块复位而直接减压,其疗效更佳,同时可修复损伤的硬脊膜。腰椎后缘突出的骨块可采用锤击法复位,而对胸椎后缘突出的骨块采用推压法复位,可减轻脊髓的震荡伤。

3.2 手术治疗过程中应注意的几个问题

3.2.1 椎体后缘移位骨块的处理 术前CT、MRI检查显示椎体后缘骨块无明显翻转,即提示骨块与后纵韧带、纤维环的附着可能没有严重破坏[2]。即使后纵韧带不完整,作者认为经椎弓根钉棒复位内固定装置能通过椎体周围的纤维环、残存的后纵韧带、软组织及髓核液压传导作用,使椎体后缘骨块得到有效复位,在稳定胸腰椎骨折的同时间接实行椎管减压。如果骨块明显翻转或者骨块碎裂严重游离,估计不能实行间接减压,利用复位器锤击或推压椎体后缘骨块恢复椎管容量而有效减压。

3.2.2 合理有效的植骨融合 椎弓根内固定系统仅在早期起固定支撑作用,脊椎的长期稳定有利于椎体本身生物力学性能的重建,因此骨折复位满意后,应植骨融合。否则随着脊椎活动的增加,应力主要集中在椎弓根钉,导致其松动脱出或因张力大而断裂[4],而且将成为后期出现有症状的脊椎关节炎的一个诱因[8]。内固定提供的稳定力学环境有利于骨性融合,但融合成功的关键除需要良好的植骨床外,移植骨的质和量也是重要因素[9]。在手术中,尽量不作椎板切除减压,这样不仅保留了后柱结构,避免了硬膜纤维化及周围粘连,也增大了植骨床,可以缩短后路植骨融合时间。对无须行椎管直接减压术的爆裂型骨折采用关节突间及椎板间植骨融合;对需直接椎管减压术的爆裂骨折采用关节突间及横突间植骨。本组L1爆裂型骨折AF固定1例,术后9个月出现两枚椎弓根钉断裂。将患者减压的碎骨块仅行关节突间融合,其植骨量及融合范围不够,最终导致椎弓根钉断裂。

3.2.3 注意术后支具的使用 对需要下床的患者术后8～14d在护理人员指导下佩戴支具下床活动,最好为“背心式”支具保护[10],佩戴时间2～3个月,它可以限制患者的身体前屈动作,避免通过脊椎的前柱传导,始终保持力通过脊椎的中柱传导,避免椎弓根螺钉过度负重,而引起后路内固定器断裂松动等,同时缩短卧床时间,改善呼吸及胃肠功能,减少肢体废用性功能障碍,提高生活质量。

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