新生儿肺透明膜病60例床旁X线胸片分析

余静华,戴世明,陈金华△,王晓峰,严景恩,旷连勤

(1.第三军医大学大坪医院野战外科研究所放射科,重庆400042;2.南桐矿业公司总医院红岩分院,重庆万盛400802)

新生儿肺透明膜病(hyaline membrane disease,HMD)又称新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome,NRDS),系指出生后不久即出现进行性呼吸困难、皮肤黏膜青紫、呼气性呻吟、吸气性三凹征和呼吸衰竭等症状。主要见于早产儿,因肺表面活性物质不足导致进行性肺不张。其病理特征为肺泡壁至终末细支气管壁上附有嗜伊红透明膜。胸部床旁X线检查是诊断本病不可缺少和具有重要意义的检查方法。本文回顾性分析了本院2007年2月至2009年1月具有完整资料的HMD患儿60例,着重探讨其X线表现和摄片注意事项,以提高早期诊断水平。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组60例中男41例,女19例。早产儿45例,足月儿14例,过期产儿1例。顺产20例,剖宫产36例,吸引产2例,产钳助产、臀位牵引产各1例。出生后当天即发生HMD者42例,第2天15例,第3天、第4天、第6天各1例。Apgar评分:大于或等于8分12例,小于或等于4分31例,5～7分17例。所有病例临床表现均有不同程度的呼吸困难、青紫、吸气性三凹征等,肺部听诊两肺呼吸音减低。

1.2 影像学检查 所有患儿均摄取床旁仰卧前后位胸片,除1例因病情重死亡外,其余都有1次或1次以上随访床旁胸片。用CR后处理系统进行图像分析。采用岛津床旁X线摄影机,洗片机为konica成像系统,IP板大小为8英寸×10英寸。

1.3 X线分级标准 根据严重程度不同将胸部X线肺部病变分为4级。Ⅰ级病变:全肺有细小网状颗粒阴影,心缘清晰,支气管充气征不明显。Ⅱ级病变:全肺有较大密集颗粒阴影,肺透亮度减低,支气管充气征明显。Ⅲ级病变:肺呈毛玻璃样,心脏和横膈模糊不清或部分消失。Ⅳ级:全肺野呈一致性密度增高,完全变白,即所谓“白肺”。

2 结 果

本组60例患儿床旁X线片中,每例取其病变最严重、分级最高的一次检查用于病情评估,分析结果如下:Ⅰ级病变8例(13.4%),临床症状较明显,支气管充气征不明显,仅见下肺野广泛小网状细颗粒影(图1);Ⅱ级病变19例(31.6%),肺透亮度减低,肺野内可见均匀分布较大网状颗粒影,支气管充气征较明显,心膈境界部分模糊(图2);Ⅲ级病变27例(45%),肺野透亮度明显下降呈磨玻璃样,肺内大颗粒影,且互相融合,支气管充气征广泛,心脏和横膈面模糊不清(图3);Ⅳ级病变6例(10%),肺野一片致密,心脏及横膈边缘显示不清,呈典型“白肺”改变(图4)。60例患儿床旁胸片上,可见细网粒状阴影者28例(46.7%),出现支气管充气征者33例(55%),合并气胸者10例(16.7%)。

图1 下肺炎小网状细颗粒影

图2 支气管充气征

图3 肺炎磨玻璃样改变

图4 典型“白肺”改变

3 讨 论

3.1 HMD的病因 本病是因为缺乏由Ⅱ型肺泡细胞产生的表面活性物质所造成,表面活性物质的80%以上由磷脂组成,在胎龄20～24周时出现,35周后迅速增加,故本病多见于早产儿[1]。因此,胎龄愈小,肺中表面活性物质的量就愈少,发生率就愈高[1-2]。另外,还与缺氧、酸中毒、低温、糖尿病孕妇的胎儿、剖宫产、通气失常及肺部感染等因素有关[3]。

3.2 临床表现 患儿几乎都是早产儿,足月儿仅约5%。出生时心跳、呼吸亦可完全正常。一般出生后立即开始或在6h内逐渐出现呼吸困难、青紫,伴呼气性呻吟、吸气性三凹征,并进行性加重。胸腹呼吸动作不协调,呼吸由快转慢、不规则或呼吸暂停,青紫明显。经急救后呼吸可好转,但过后又复发,常呈原发性发作,程度渐次加重,持续时间延长,发作间隔缩短[3]。体温不稳定,往往不升。死亡多发生在出生后48h内。部分病例经治疗病情渐渐缓解,病程如能超过72h,肺成熟度增加,则多数患儿能逐渐康复。

3.3 床旁胸片X线表现 HMD主要X线表现为肺野透光度不同程度减低,肺内出现广泛的网状、颗粒状密度增高影以及多发的空气支气管征。肺野透光度的高低反映了肺发育和肺泡萎陷程度及受累范围,是X线分级的基础。本病根据其病理演变过程分为4级,Ⅰ级病变表现为肺内广泛颗粒状影,含气肺泡范围多于萎陷肺泡,含气支气管征不明显,心影轮廓清楚。Ⅱ级病变颗粒阴影部分融合,充气肺泡与萎缩肺泡大致相等;肺透亮度降低,肺部可见支气管充气征,心脏轮廓尚清楚。Ⅲ级病变颗粒状影广泛融合,含气肺泡少于萎陷肺泡,肺野透亮度明显减低,支气管充气征呈秃枝状,心脏轮廓模糊、不清。Ⅳ级病变几乎全部肺泡萎陷,肺野呈均匀的致密影(“白肺”),心脏轮廓消失,支气管充气征清楚或消失。也有学者将本病分为3度,其中Ⅰ、Ⅱ期为轻度,Ⅲ期为中度,Ⅳ期为重度[2-5]。

3.4 HMD的鉴别诊断 Ⅰ～Ⅱ级HMD应与以下疾病相鉴别。早产婴肺[6]:常为肺内残存羊水阻塞支气管所致,X线表现为与肺透明膜病相似,但无含气支气管征,常于48h内逐渐膨胀完全。新生儿湿肺:多发生于足月儿,病程短,预后好,肺纹理增多、僵直,呈斑片状、小颗粒状改变,多并有局限阻塞性肺气肿或代偿性肺气肿,易出现纵隔气肿或内侧气胸。吸入性肺炎:可见两肺纹理增粗伴明显肺气肿,胎粪吸入可见双肺布满结节状、斑片状影,好发于足月儿和过期儿;含气支气管征不明显,临床上多可见鼻咽部有泡沫样黏液,且多伴剖宫产时有羊水吸入的病史。新生儿肺出血[7]:是一种严重综合征,多发生在某些疾病终末期,发病多在新生儿期前2周;患儿肺部呈云絮状阴影或弥漫性间质浸润,有颗粒状影,X线表现与出血量有关,可经临床抽液证实,含气支气管征不明显。

3.5 HMD床旁CR图像质量分析及改进对策 本组病例床旁CR摄片图像质量较以往普通X线摄影具有一定优势,尤其对空气支气管征显示更加清晰,还可反映病变的一些征象,如细颗粒、细网状影等,有助于本病的早期诊断。此外,多次随访床旁摄片可用来观察病情的动态变化,为临床治疗效果的追踪复查提供有力的影像依据[8],所以,X线床旁胸片检查是诊断本病不可缺少的检查方法。摄片质量直接关系到X线诊断的正确性,对于早期病变的观察起决定性作用。由于新生儿特殊的生理结构,肺组织含氧量相对减少,患儿缺乏合作等,在摄影技术上存在一定难度。本科对显示欠佳的图片进行分析,得出原因如下:(1)新生儿呼吸频率比较快,在吸气位时膈肌下降幅度较小,使横膈位于第8、9后肋之上的比例大,导致肺底显示不佳。(2)因新生儿哭闹不易安静,如果曝光时间选择不当,容易产生运动伪影,使两肺显示欠佳。所以,在对新生儿床旁摄片的过程中,操作技师要把握好曝光时机,选择好最佳摄影参数,确保在吸气位时摄到最佳的X线胸片。对于哭闹的新生儿,应选择短时间曝光的摄影参数。另外,操作人员的正确控制和管理,对诊断设备、器材的各种性能和指标进行检测和维护,并对图像制作过程监测和加以校正,加强质量监督控制,才能为临床诊断提供更高质量的X线胸片。

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