厄贝沙坦联用比索洛尔对42例慢性充血性心力衰竭左室重构和心功能的影响

何 平

(海南省人民医院急救中心 570311)

慢性充血性心力衰竭(CHF)是一种复杂的临床症状群,它的发生和发展与心肌缺血、心室的重塑、交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统过度激活有关,如能有效地抑制导致发生的环节,便能有效地控制CHF,β受体阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂已经成为治疗的重要药物。作者采用厄贝沙坦和比索洛尔联合治疗疗效及安全性较好,且显著改善左室的重塑。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组病例为2006年7月至2008年7月在本院心内科住院的患者,根据纽约心脏协会(NYHA)的心功能分级标准选择82例心功能Ⅱ～Ⅳ级的CHF患者随机分为治疗组和对照组。治疗组42例,其中,男29例,女13例;年龄49～78岁,平均(59.0±6.8)岁;冠心病 16例,高血压心脏病 13例,风湿性心脏病4例,扩张型心肌病5例,高血压性心脏病合并冠心病4例;心功能Ⅱ级10例,Ⅲ级25例,Ⅳ级7例。对照组40例,其中,男28例,女12例;年龄 52～77岁,平均(60.1±7.0)岁;冠心病19例,高血压心脏病12例,风湿性心脏病3例,扩张型心肌病3例,高血压性心脏病合并冠心病3例;心功能Ⅱ级9例,Ⅲ级23例,Ⅳ级8例。两组患者年龄、性别、病情程度均具有可比性(表1)。两组病例均排除窦性心动过缓、低血压、Ⅱ度以上房室传导阻滞、支气管哮喘、肾动脉狭窄、肝肾功能障碍、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及β-受体阻滞剂禁忌与过敏反应等。

1.2 方法 两组病例均给予去除病因、休息、吸氧限盐、适当强心利尿、血管扩张剂等常规治疗。治疗组42例给予厄贝沙坦(商品名:安博维,杭州赛诺菲-圣德拉堡民生制药有限公司)150mg/片。初始剂量为150mg,1次/天,以后视患者血压情况1～2周递增1次剂量,每次增加剂量为75mg,最大剂量为300mg/d。同时加用比索洛尔片(商品名:康忻,德国默克公司)初始剂量为1.25mg,1次/天,观察5～7d,如患者能耐受,将比索洛尔剂量增加1.25～2.5mg,1次/天,以后视患者血压及耐受情况1～2周递增1次剂量,每次增加剂量为1.25mg,最大剂量为10mg/d。对照组40例单独使用厄贝沙坦,方法同治疗组。两组病例目标剂量维持治疗均为24周。

1.3 观察项目 治疗前后仔细询问病史并详细体检,询问伴随用药情况。治疗期间定期检查血、尿常规、肝肾功能及心电图等,观察记录治疗前后 HR、BP,应用彩色超声心动图仪检查左室收缩末期内径(LVESd)、左室舒张末期内径(LVEDd)及左室射血分数(LVEF)的变化,同时记录药物不良反应。

1.4 疗效评定标准 显效:心功能改善2级或2级以上;有效:心功能改善1级;无效:心功能改善不足 1级或心力衰竭加重甚至死亡。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表2。治疗后治疗组显效率明显高于对照组(P＜0.01),无效率低于对照组(P＜0.01),差异有统计学意义,有效率两组差异无统计学意义。

2.2 两组治疗前后观察指标 见表3。治疗前后治疗组LVEDd、LVESd、LVEF差异均有统计学意义(P＜0.01);治疗前后对照组 LVEDd、LVESd、LVEF差异也有统计学意义(P＜0.05)。治疗后,治疗组 LVEDd、LVESd、LVEF与对照组相比,差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组患者临床资料比较

表2 两组治疗效果比较

表3 两组心室重塑指标变化比较

3 讨 论

CHF是一种常见临床综合征,是各种心脏病发展的最终临床表现。据国外统计,人群中心力衰竭的患病率约为1.5%～2.0%,我国成人慢性CHF患病率为0.9%[1]。目前已明确导致心力衰竭的基本机制是心室重构,临床上表现为室壁肥厚,心室扩大,治疗心力衰竭的根本目的是阻断神经内分泌异常,改善和逆转心室重构,延缓心力衰竭的进展[2]。文献报道,CHF时交感神经系统(SNS)和肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)神经内分泌长期处于过度激活,心肌组织中血管紧张素(ANG)升高,继而促进去甲肾上腺素分泌,加速心功能恶化[3]。心脏和大血管中大约80%ANG是通过非ACE依赖性旁路发生,故ACEI不能完全阻断ANG的生物学作用,引起醛固酮逃逸。厄贝沙坦是一种高选择性ANG型受体拮抗剂,对ANG作用的阻断比ACEI更完全,而对缓激肽代谢无明显影响[4]。比索洛尔是高度选择β-受体阻滞剂,通过抑制被激活的RAAS,减少肾上腺素和加压素分泌,与ARB有协同作用,间接地减少血管紧张素的生成,降低总外周血管阻力,从而降低血压,减轻心脏后负荷,减轻钠水潴留,防止心室重构;可使心肌β受体数目上调,逆转β受体下调,恢复心脏对儿茶酚胺的敏感性,增加心肌收缩力;减慢心率,降低心肌耗氧量,延缓心肌舒张期兴奋,改善心肌松弛功能,改善心肌供氧,从而对心肌有保护作用,进一步保持了心室的基本形态。赵翠花等[5]和华绮等[6]报道比索洛尔还可降低血浆肾素、血管紧张素、醛固酮浓度,改善左室舒张功能。2005年 9月欧洲心脏年会(ESC)最新公布的CIBIS-Ⅲ结果,患者应用比索洛尔初期治疗与依那普利初期治疗同样安全有效,比索洛尔可能更有助于提高患者的生存率[7]。SNS和RAAS过度激活是造成心力衰竭恶性循环的重要原因之一,阻断神经内分泌过度激活是治疗CHF的关键。厄贝沙坦联合比索洛尔治疗CHF可能机制是β受体阻滞剂可减少肾素分泌,阻断心脏β受体,降低交感神经活性,防止循环中高水平的儿茶酚胺对心肌的损伤,保存心肌细胞活力,从而改善心功能;厄贝沙坦拮抗ANG受体而减少血浆中去甲肾上腺素释放,改善心功能;厄贝沙坦拮抗肾脏ANG受体,使肾脏近端小管的钠水重吸收降低,抑制醛固酮合成和分泌,从而使血容量下降,降低前负荷;厄贝沙坦阻断 RAAS,降低ANG含量,抑制心肌细胞肥大、间质细胞增殖及胶原蛋白合成增加,从而防止心室重构[8]。ANGⅡ受体阻滞剂阻断经ACE和非ACE途径产生的ANGⅡ和ANGⅡ-1受体结合,极少发生与之相关的咳嗽反应及血管神经性水肿。它可能通过抑制RASS系统,降低心力衰竭患者代偿性神经-体液的不利影响,限制心肌、小血管的重构,以达到维护心肌的功能,推迟心力衰竭的到来。厄贝沙坦的半衰期长只需每日服药1次,依从性好,对缓激肽的代谢无影响,引起咳嗽的不良反应小。李勇和徐建平[9]报道厄贝沙坦有逆转心肌肥厚的作用。我国2002年的“慢性收缩性心力衰竭治疗建议”推荐ANGⅡ受体阻滞剂用于不能耐受ACE抑制剂的患者[10]。

本研究的观察发现,厄贝沙坦联合比索洛尔与单用厄贝沙坦相比,在临床疗效、心功能指标(LVEDd、LVESd、LVEF)改善方面均有提高,表明厄贝沙坦和比索洛尔合用能够产生良好的协同作用。因为两者同时作用于 RASS的不同环节,对CHF发挥良好的治疗作用,使血浆肾素活性降低,对RAS的调节和抑制更完全,达到更好的临床疗效。研究中,服用厄贝沙坦和比索洛尔出现低血压、心动过缓,均经减量处理后好转,不影响继续治疗;无1例发生高血钾或干咳。比索洛尔临床应用宜从小剂量开始,根据个体耐受性逐渐加量直至靶剂量,尤其对心功能Ⅲ级以上患者,更应特别注意。否则会使心功能急剧恶化,发生肺水肿。综上所述,厄贝沙坦联合比索洛尔治疗CHF,临床疗效好,安全性高,不良反应少,适合大部分CHF患者长期治疗。

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[9] 李勇,徐建平.厄贝沙坦在老年高血压病治疗中降压及逆转左心室肥厚的疗效观察[J].心脑血管病防治,2007,7(3):208.

[10]中华医学会心血管病分会,中华心管病杂志编辑委员会.慢性收缩性心力衰竭治疗建议[J].中华心血管病杂志,2002,30(1):7.