机械性眼球外伤标准化分类现状与改进设想

任大元，房 强，荣 亮，常红梅，刘立健，沈 慧

眼外伤极其常见而且危害极大，尤其是机械性眼球外伤，然而，在世界范围内尚无统一的表达和标准化分类，严重妨碍了眼外伤的临床治疗、交流和研究。为改变目前的混乱局面，对机械性眼球外伤的标准化分类简要探讨如下。

1 目前状况

1.1 眼外伤发生率及后果 眼外伤发生率较高，约占身外伤5%～10%[1]；占眼科患者比例各家报道不一，比例较低的为占同期眼科住院总人数的14.27%[2]；较高的为占同期眼科住院总人数的36.9%[3]。笔者所在医院自1988～2007年共收治1 931例眼外伤，约占同期眼科住院总人数的24.1%，与众多文献报道平均比例相近。由此可见，眼外伤患者人数众多，约为眼科住院患者的1/4。军队中眼外伤发生率较身体其他部位外伤相对增高，无论是战时还是平时，无论是化学武器、激光武器还是常规枪弹、地雷、手榴弹，都极易伤及眼球，其中，机械性眼外伤尤其是爆炸伤占50%～80%[1]，且多合并有眼内异物和累及双眼，预后较非机械性眼外伤更加严重，可导致双眼失明甚至眼球摘除。

1.2 分类混乱状况及原因 纵观笔者所在医院病历和国内众多文献[4-10]，眼球外伤概念和分类更是各自表述，花样众多：有的侧重以外伤原因来分类，如爆炸伤、眼内异物伤、锐器切割伤、钝器挫裂伤、眼球撕裂伤等。有的以侧重伤口长度来分类，如无论何种原因引起的球壁伤口>11 mm者统称为眼球破裂伤[11]，否则就是眼球穿通伤，有的甚至将眼球伤口长度超过8 mm、眼内容物大部分脱出、无光感的病例也归于眼球穿通伤。有的侧重外伤机制来分类，大多如美国眼科学会一样，将钝力作用于眼球,导致眼内压力过高，由内向外突破造成的眼球壁撕裂定义为眼球破裂伤[12]，而由锐器自外向内所所造成的球壁全层伤称为裂伤。还有致伤物种分类法，如铁器伤、玻璃伤、植物伤，甚至有笔尖伤、剪刀伤等分类存在。笔者所在医院1 931例眼外伤中，符合本文所拟标准机械性眼球外伤仅458例，大多诊断与内容描述不符，尤其是将眼球破裂伤、眼球穿通伤混为一谈。

1.3 分类混乱的后果 由于国内外文献及国内一些诊疗标准专著、教科书[13-17]对机械性眼球外伤特别是对眼球破裂伤的表述不一,给临床工作带来了极大的不便。同一伤情可出现多种不同的诊断，不同的诊断可能导致不同的处置，不同的处置会带来不同的结果。病历诊断不准确会造成会诊讨论尤其是远程会诊的不全面，同行交流无共同语言。更为严重的是分类混乱直接造成资料统计无统一标准，可信度低，如国外文献报道眼球外伤的眼球摘除率可从0～24.2%[18]，相差太大，没有可比性。同时在医患沟通和司法鉴定中，也常因概念不清而轻话重说或重话轻说，造成误解和纠纷。

2 推荐分类

为了消除混乱，国内外同行都曾作出不少努力，特别是在张卯年教授[1]2007-03主编出版的《眼创伤学》中，对机械性眼球创伤的术语进行了重新定义，并列出了受到国际眼外伤学会、美国眼外伤登记组织、美国眼科学会和匈牙利眼外伤学会等众多国际眼科组织认可的分类方法：

虽然有较大的梳理和规范，但仍然是单一地从发病机制上来定义眼球破裂伤，即钝力作用者才为眼球破裂伤，从而在分类上将眼球裂伤和破裂伤并列为两个诊断；且各定义和分类间相互重叠及不能完全表现出眼球这个相对空腔器官的特殊性等，临床仍难以适从。笔者根据临床实践和分析，结合国内外文献资料，建议统一使用如下分类：

2.1 机械性眼球外伤 解剖学上眼球壁包括角膜、巩膜和葡萄膜。由于葡萄膜是一软性组织，本身不能支撑成形而靠粘附于巩膜来保持形态，所以，在定义机械性眼球外伤时，将球壁这一概念限定为角膜和巩膜这种具有一定硬度、真正起到保护作用的组织结构；将葡萄膜、视网膜、晶状体和玻璃体等中内层组织统称为眼球内容物。机械性眼球外伤，顾名思义，它是由各种机械性外力直接或间接作用于眼球所导致的眼球损伤，包括球壁外伤和球内容物损伤两部分。

2.2 眼球裂伤与眼球钝挫伤 当球壁结构完整而出现球内容物损伤时称为眼球钝挫伤，如：前房出血，房角损伤，虹膜根部离断，玻璃体混浊，视网膜震荡、出血、裂孔和脱离等。当只有球壁损害或伴有球内容物损伤时称为眼球裂伤。伤口未透及全层者为板层裂伤，伤口未透及全层者为全层裂伤。开放性眼球外伤是指伤口直接暴露于空气中；当伤口未直接暴露于空气中、前有完整球结膜等组织覆盖时称隐匿性眼球裂伤或隐匿性眼球破裂伤，多见于巩膜损害所致的眼球爆裂伤，尤其是赤道部以后者更难发现与处理。

2．3 眼球破裂伤 由于国内一些诊疗标准专著及近期文献仍将眼球破裂伤专门指定为钝性眼球破裂伤，并作为一个独立的诊断名词，而将锐器所致的眼球破裂排除在眼球破裂伤范畴之外，从而缩小眼球破裂伤定义的范围；对眼球破裂伤定义的内涵要求不一，即是否应同时伴有葡萄膜、视网膜、玻璃体等眼内容物的脱出和流失，各人观点不同[6，12]，有的“破裂伤”不仅要求球壁连续性中断、变形，而且必须同时伴有眼内组织脱失，有的则只是说明可伴有或者通常伴有眼内组织脱失，有的对此不作特别要求和限定。临床上眼球破裂伤的定义各不相同，是造成机械性眼球外伤分类混乱的主要原因。笔者建议使用如下定义并希望以此规范机械性眼球外伤分类：即眼球破裂伤是指各种原因所致球壁破（伤）口较大（长），并同时伴有葡萄膜、玻璃体等球内组织暴露或脱失的一类严重的眼球裂伤。并且将钝力所致的从内向外损伤者称为爆裂伤，锐器造成的从外向内损伤者称为切裂伤，以示作用机制上的区别。

2.4 眼球破裂伤与眼球裂伤 裂伤（laceration），顾名思义，是指一种组织结构的连续性中断，包括完全性和部分性中断，即全层和板层损伤。医学词典和专著中laceration亦即撕开、血肉模糊之意，强调的是结构损伤，而不管它的长度和深度。如：“角膜裂伤”诊断，它可以指角膜全层裂伤，也可以指角膜板层裂伤。破裂，即破损+裂开，强调不仅结构连续性的中断，而且是完全中断并呈裂开、哆开状态。医学词典和专著中，破裂伤（rupture）被定义为“组织或器官连续性的中断或断裂”，rupture单词不仅含有组织撕开、连续中断之意，而且还含有组织疝出、脱出之意，即要求有球壁结构的完整性和连续性受到破坏，而且还要具有眼内中内层组织暴露、嵌顿或脱出特征。因此，破裂伤只是一种严重的裂伤而已，二者既不能混淆，也不宜完全并列。

2.5 眼球破裂伤与眼球穿孔伤 当球壁破口＜3 mm时，伤口多处自闭状态，一般不需要缝合。当破口＜7 mm时，若对合良好，无眼内组织嵌顿，行简单的前房恢复、清创缝合即可，临床上多称为眼球穿孔伤。当破口＞8 mm，角膜或角巩膜撕裂，且多有眼球内容物大量脱出；当破口连续长度达11 mm以上时，即使主要发生在角膜上，其直线长度必将横贯整个角膜，秧及巩膜，伤及脉络膜及视网膜，产生严重后果。破口长度确实是一个重要因素，破口越长，伤情越重，但伤情千变万化，不是单凭一个具体的长度数字所能定义得了的，更应强调外伤造成的整体性后果，即球壁破（伤）口较大（长）、长到伴有葡萄膜等眼内组织暴露或脱出时，才称之为眼球破裂伤。眼球破裂伤强调的是损伤程度，暗示着严重的后果，而眼球穿通（孔）伤虽已含有眼球破孔之意，但机械性损伤相对较轻，愈后较好，即使伴有眼内组织损伤，一般不会造成失明或眼球摘除。二者伤情和后果相差悬殊，因此，为了方便临床统计和交流，眼球穿通伤应与眼球破裂伤诊断区分开来。

新的定义和分类，简单明了，可给临床治疗和视力预后提供一个可供参考的依据和衡量医疗水平的客观指标，也可给临床医学统计分析提供方便，增强资料的可比性，希望能成为眼外伤方面的共同语言和规范用语，成为眼科同道的一个交流平台。

[1]张卯年.眼创伤学[M].北京：军事医学科学出版社，2007.95.

[2]林泽贤，许道成，黄楚珠，等.943例住院眼外伤病例分析[J].现代医院，2007，7(6):64-65.

[3]刘新智，葛增辉.住院眼外伤712例统计分析[J].眼外伤职业眼病杂志，2000，22(5):554-555.

[4]孙永彪.眼球破裂伤19例急诊治疗体会[J].眼外伤职业眼病杂志，2001，23(5)：564-565.

[5]林汉文，康建华，李汉森.眼球破裂伤[J].眼科新进展，1998，18(1):47-49.

[6]张淑静，张宏文.眼球破裂伤一期手术修复体会[J].眼外伤职业眼病杂志，2007，29(8):631-633.

[7]郑远开，邝松基，李碧玉.眼球穿孔伤370例（372眼）临床分析及护理[J].吉林医学，2006，27(6):622-623.

[8]凌焕勇.基层医院200例眼球穿孔伤的临床分析[J].广西医学，2001，23(2):391-392.

[9]戴 森，陈舜腾.眼球破裂伤140例分析[J].国际眼科杂志，2006，6（3）：734

[10]程争平，毛卫红，田明华.眼球破裂伤再手术时机的选择[J].眼外伤职业眼病杂志，2007，29(12):969-970.

[11]李 利，朱 豫.眼球破裂伤相关因素分析[J].眼外伤职业眼病杂志，2003，25(8):542-543.

[12]Uhn F，Morris R，Witherspoon CD，et al.A standardized classification of ocular trauma[J].Ophthalmology，1996，103(2):240-243.

[13]中国人民解放军总后勤卫生部.临床疾病诊断依据治愈好转标准[M].北京：人民军医出版社，1987.1042-1052.

[14]张学庸.新编诊疗常规[M].北京:金盾出版社，1990.610.

[15]严 密.眼科学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，1996.188-194.

[16]赵铁英，黎 明，秦 波，等.危重眼球破裂伤早期玻璃体手术救治的研究.眼外伤职业眼病杂志，2008，30(9):683-686.

[17]张晓燕，姚 毅.严重眼球破裂伤致伤因素分析.国际眼科杂志，2007，7(6):1769-1770.

[18]Mohammad RB,Mohammad RS,Maryam K.et al.Traumatic visual loss of inpatients in Yazd,Iran from 2005 to 2006[J].International Journal of Ophthalmology,2008,18(8):1521-1523.