急性冠脉综合征介入治疗所致的急性心包填塞的早期识别和处理

张智亮,王梦洪,彭景添,郑泽琪,吴友平,黄 俊,路 军

(南昌大学第一附属医院心血管内科,南昌 330006)

急性心包填塞(acute cardiac tamponade,ACT)是经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)过程中的严重并发症。心包积血可以导致严重的血流动力学障碍,如果诊断及治疗不及时,常常带来严重后果,甚至危及患者的生命。为了进一步探讨急性冠脉综合征(Acute Coronary Syndrome,ACS)患者行介入治疗发生ACT的原因、临床表现、处理方法,本文回顾性分析了 2007年10月至2008年10月南昌大学第一附属医院心血管内科3例介入治疗期间发生ACT的ACS患者的临床资料,报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

3例ACS患者,均符合中华心血管病学分会急性心肌梗死诊断和治疗指南诊断标准[1],入院后均签署介入治疗知情同意书后行PCI,期间患者不同时间内出现呼吸困难、胸闷、大汗、血压下降、心率增快等表现。患者一般临床资料见表1。

表1 3例患者一般临床资料

3例ACS患者中,例1、例2诊断为不稳定性心绞痛,例3诊断为急性下壁心肌梗死。其中例2、例3各置入药物洗脱支架1枚。3例ACT患者均符合以下条件:①PCI术中或术后出现ACT的临床症状;②X线或心脏B超证实有心包积液;③心包穿剌抽出不凝固血性液体。

1.2 存活情况

住院期间 3例 ACS患者均存活,存活率100%。无死亡病例。

1.3 并发ACT与预后的关系

3例患者出院后均正规治疗并密切平均随访1年,所有患者生存质量良好,目前均未出现心脏恶性事件。

2 讨论

2.1 ACT的临床表现

ACT发病凶险,及时诊断和处理非常重要。急性心肌梗死患者行PCI期间如果出现以下情况,应该考虑ACT可能:①PCI期间患者出现呼吸困难、胸闷、烦躁不安,严重者神志不清,呼吸减弱甚至停止,此时应该与迷走神经反应相鉴别[2];②血压持续下降,对多巴胺等抢救药物反应差,增加多巴胺的剂量也不能升高血压;③出现颈静脉怒张、心率快、心音低顿遥远等表现,但有时心率可出现减慢的情况[2];④PCI操作过程中如有导丝、导管偏离心影的情况,特别是导管偏出心影,同时行导管造影如有造影剂外渗时应高度警惕导管穿破冠状动脉造成ACT可能;⑤X线下可见心影较术前增大,且心脏搏动在心影内侧;⑥床边心脏B超检查对心包积液能做出正确判断,尤其是术前B超证实无心包积液,术中、术后出现心包积液且有填塞表现者。⑦PCI期间心包穿剌抽出不凝固血性液体进一步确定ACT的诊断。

2.2 ACT的病因

ACS患者PCI期间并发ACT的原因考虑如下。

1) 冠状动脉穿孔。冠状动脉穿孔是PCI少见并发症,发生率0.37%～0.93%,随着复杂病变PCI的增多以及新器械的应用,穿孔发生率呈增加趋势,主要不良心脏事件心包填塞发生率为24.2%～46.2%[3]。根据冠状动脉造影征象,冠状动脉穿孔Ellis分型分为3型[4]。Ⅰ型:造影剂呈“龛影”突出于血管腔外,但无外漏;Ⅱ型:造影剂漏至心包或心肌,但无喷射状漏出;Ⅲ型:造影剂通过直径＞1 mm的破口,呈喷射状漏入心包、心腔或冠状静脉。其中Ⅰ、Ⅱ型相对稳定,但有迟发心包填塞的可能。指引导丝穿孔及扩张压力过高是导致冠状动脉穿孔的重要原因。有研究报道,39%的冠脉穿孔由使用超硬、亲水性导丝增加穿孔风险所致[5]。本组例2患者术中使用了超硬、亲水性Pilot导丝通过狭窄病变血管的同时可能造成远端小血管的穿孔,加上三联抗血小板治疗,导致术后45 min出现ACT。如果导丝穿出血管或误入假腔后,在未能识别情况下用球囊扩张,可造成血管破裂,术中可迅速发生ACT。Gunning M.G.等[6]报道冠脉复杂病变扩张压力过高易导致冠状动脉穿孔。本组例1患者冠脉情况是慢性闭塞病变,病变成角、扭曲、钙化明显,属于C型病变,血管开通后支架通过困难,所以多次反复球囊高压扩张后导致Ellis分型Ⅲ型冠状动脉穿孔,术中即刻出现ACT。鉴于以上情况,避免ACT的发生要求术者导管操作技术熟练,动作轻柔,同时:①在使用亲水涂层导丝通过慢性病变时,应轻柔操作并注意其尖端位置不宜过深,同时尽量避免中硬以上的钢丝;②对慢性闭塞病变要确认导丝在远端真腔内方可行球囊扩张,反复扩张时要注意压力情况且避免一次性大球囊高压扩张。如果术中发现冠状动脉穿孔,常采用将球囊或支架送至冠状动脉穿孔处,封堵穿孔,预防ACT或为下一步抢救赢取时间。

2) 心肌损伤穿孔。急性心肌梗死患者特别是下壁心肌梗死患者易出现心动过缓现象,PCI期间往往需要安装心脏临时起搏器,由于局部心肌坏死、室壁变薄及临时起搏电极的损伤,拔除电极时可能造成局部心肌穿孔,加上患者同时积极抗凝、抗血小板治疗,故可能导致ACT的发生。最近国内亦有临时起搏电极导管导致ACT的报道[7]。本组例3患者PCI术后1周拔除临时起搏电极后30 min出现ACT与局部心肌损伤穿孔有关。故对于安装心脏临时起搏器的心肌梗死患者:①尽量缩短临时起搏时间,拔除电极时动作一定要轻柔;②避免起搏电极张力过大,尽量选择柔软电极,有条件最好放置漂浮起搏电极。

2.3 ACT的处理

ACT的处理取决于病变出现的时间、穿孔大小、出血量和速度以及患者的血流动力学状况。如果ACT术中即刻出现,首先积极封闭冠脉穿孔点。运用球囊长时间低压扩张或用灌注球囊压迫出血点,必要时可置入带膜支架。若不能及时封闭穿孔,应监测并纠正抗凝状态,静脉输注血小板同时运用鱼精蛋白对抗肝素;其次积极维持患者血流动力学稳定。及时心包穿刺并置管引流,同时建议静脉回输心包引流血。如出现心功能不全伴持续低血压时,可给予主动脉内气囊反搏治疗及胸外科急诊手术治疗。如果ACT术后出现,冠状动脉穿孔往往较小,心包填塞往往出血量并不大,但即使出血量仅仅在150～300 mL,由于出血迅速同样会引起严重的循环衰竭,此时应该即刻心包穿刺并置管引流,同时输入足够的液体包括自身心包引流血静脉回输十分重要。如果诊治及时,往往不需要外科进一步治疗。

总之,ACS患者PCI期间并发ACT往往与操作不当有关,应加强防范意识,改进操作技巧,同时ACT的早期识别和果断处理是成功抢救患者的关键。

[1]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会,中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中国循环杂志,2001,16(6):407-422.

[2]张建军,杨新春,胡大一,等.心脏介入性治疗引起低血压和心率减慢的原因分析和处理[J].中华心律失常学杂志,2002,6(6):337-339.

[3]G ruberg L,Pinnow E,Flood R,et al.Incidence,management,and outcome of coronary artery perforation during percutaneous coronary intervention[J].Am J Cardiol,2000,86(6):680-682.

[4]Ellis S G,Ajluni S,Amold A Z,et al.Increased coronary perforation in the new device ear:incidence,classification,management,and outcome[J].Circulation,1994,90(6):2725-2730.

[5]Fukutomi T,Suzuki T,Popma J J,et al.Earlyandlate clinical outcomes following coronary perforation in patients undergoing percutaneous coronary interventionl[J].Circ J,2002,66(4):349-356.

[6]Gunning M G,Williams I L,Jewitt D E,et al.Coronary artery perforation during pemutaneous intervention:incidence and outcome[J].Heart,2002,88(5):495-498.

[7]潘宜智,李广镰,罗义,等.心脏介入性治疗并发急性和亚急性心脏压塞的早期识别和急诊处理[J].中华全科医师杂志,2006,5(4):244-245.