椎动脉型颈椎病的MRA诊断

张 翘,刘景臣,刘光耀,李祥宏

(1.吉林大学中日联谊医院 骨科,吉林长春130033;2.永吉县医院骨科)

颈椎病是中老年人的常见病和多发病,其患病率约为3.8%-17.6%,男女之比约为6∶11。随着社会发展、人口老龄化,该病呈现逐年增多的趋势。椎动脉型颈椎病是颈椎病分类中与椎动脉有关的一类颈椎病,是引起椎基底动脉缺血的、和颈椎有关的一个原因。以往多是通过症状、体征进行诊断的,由于临床表现复杂、多样,主观症状多,客观体征少,这对于临床开展治疗是远远不够的,尤其是我们要从中筛选出适合于手术的病例就要有客观依据。由于DSA和CTA都是有创检查,且时间长、费用高,难于普及应用,另外,临床上需要手术的颈椎病多是混合型颈椎病,了解脊髓病变的同时兼顾了解椎动脉的改变(或者了解椎动脉的同时了解脊髓的改变),能同时进行这两种检查的就只有核磁共振。1995年磁共振血管成像技术(MRA)在临床应用后,开辟了椎动脉型颈椎病诊断和治疗的新纪元。国外此后陆续有了一些报道,近几年的报道逐渐增多,但国内这方面的报道较少,尤其是东北地区,由于经济落后的原因,这方面的报道就更少。我院自2001年引进场强为1.5T的超导磁共振机后,开始了这方面的研究,为开展椎动脉型颈椎病的诊断和治疗积累经验。

1 材料和方法

1.1 病例筛选 将具有以下症状、体征的诊断为椎动脉型颈椎病,作为实验组:①颈性眩晕和其他明显椎基底动脉供血不足症状②椎动脉转颈试验阳性③X线有不同程度的退变表现④排除其他源性的眩晕(耳源、眼源、神经源和心血管源性等引起的眩晕)。其中颈性眩晕、转颈试验阳性为主要指标,其他为参考指标;将没有眩晕症状的其他颈椎病(如颈型、神经根型、脊髓型颈椎病)作为对照组。

1.2 一般资料 按病例筛选原则自2001年7月至2003年4月门诊诊断椎动脉型颈椎病患者23例,住院病人1例,共24例,男15例、女9例,年龄34-72岁,平均50.6岁;病程1月-20年,平均1.5年。24例椎动脉型颈椎病患者的症状、体征、X线片等特点见表1。对照组 33例,男 17例、女 16例,年龄24-74岁,平均48岁;其中颈型颈椎病 22例,神经根型颈椎病8例,脊髓型颈椎病3例,所有病人均没有颈性眩晕症状,同时转颈试验阴性,排出有外伤史者。全部57例病例均行MRA检查。

表1 24例椎动脉型颈椎病临床表现和X线片特点

其中合并神经根症状8例,合并脊髓症状11例。

1.3 MRA检查方法 我院使用GE公司signa cv/i1.5T超导磁共振扫描机,病人仰卧,使用颈胸腰(TCL)相控阵线圈,扫描范围为椎动脉全程,应用3D TOF SPGRMRA扫描序列,扫描条件:重复时间(TR)25ms、回波时间(TE)5-8 ms、视野(FOV)20 mm 、矩阵256×128、NEX:1、平均次数(NSA):12次、翻转角20。,扫描层数128层,层后 2.0 mm,扫描时间5 min 33 s。横轴为扫描,在颈部常规使用预饱和脉冲,抑制静脉血流信号,使用流动补偿,减少流动伪影,层间使用内插法和成像矩阵内插法进行高清晰度图像重建,原始图像用最大强度投影(MIP)法后处理,获得三维投影图像8-18幅。

1.4 椎动脉MRA的阳性表现 ①椎动脉受压、移位,迂曲。②椎动脉硬化表现:串珠样改变及血管闭塞、椎动脉不规则、局限或长段向心性狭窄。③两侧椎动脉粗细相差很大、两者椎动脉数量不对称、一侧可有两支椎动脉或一侧椎动脉缺如。

2 结果

已诊断为椎动脉型颈椎病的24例患者中,MRA呈阳性结果的为22例,占91.67%,而对照组33例患者出现MRA阳性结果的只有1例,占3.03%,两者差异非常显著,详见表2。表明椎动脉MRA在诊断椎动脉型颈椎病上具有很高的特异性。

MRA呈阳性结果的22例中,椎动脉一侧或两侧单纯出现受压、移位,迂曲的为7例,单纯出现椎动脉硬化表现的4例,呈现两者改变的10例,22例患者中只发现一例两侧椎动脉粗细相差很大,后经MRI T2横轴位图像发现枢椎右侧横突孔椎动脉内高信号血栓影像,证明右椎动脉不是动脉硬化,而是血栓使椎动脉内血流速度变慢造成MRA显示血流变细的缘故,57例患者中未发现1例两侧椎动脉数量不对称、一侧可有两支椎动脉或一侧椎动脉缺如、环形迂曲者。统计结果见表3。

表2 两组椎动脉MRA阳性率

表3 22例MRA阳性结果分布情况一览表

3 讨论

3.1 “椎动脉型颈椎病”诊断的探讨

多数学者认为,转颈试验阳性是颈性眩晕有别于其他疾病引起眩晕的特有体征[2],因为在“椎动脉型颈椎病”的临床表现中,眩晕为“椎动脉型颈椎病”的最常见症状,多在起床、仰头或转头时发作,伴恶心、呕吐,纠正体位后症状消失或减轻。发作时常为几秒或几分钟。其次是头痛,视物模糊,再次是耳鸣、听力下降。倾倒发作(不一定伴意识障碍)和感觉障碍,另外,复视、吞咽困难、喝水反呛、声嘶也可见到。四肢瘫、偏瘫、交叉瘫、精神症状、共济失调、失明、视野缺损及Horner症等较罕见。以上这些症状多在仰头旋颈及使颈过伸、过屈时诱发,发作症状多少不一,但多与颈部活动有密切关系。因此转颈试验(或有人称旋颈征)阳性是关键。

X线片在诊断“椎动脉型颈椎病”的价值主要为:①排除炎症、肿瘤、外伤、畸形等。②了解颈椎退行性变化情况:钩椎关节退变及横向增生;椎间隙的退变;颈椎节段性不稳等。由于不能直观反映椎动脉形态及椎动脉血流动力学的变化,所以必须结合临床表现才能对椎动脉型颈椎病作出初步诊断。

MRA因能无创性、直视下显示椎动脉的改变,为进一步的明确可能存在的椎动脉的病变提供依据。因此,我们认为,临床表现、X线平片、MRA是诊断“椎动脉型颈椎病”的三种基本方法。

3.2 实验结果的几点探讨

24例已诊断为“椎动脉型颈椎病”的病例中,MRA影像学有2例阴性,22例阳性,文献中虽然报道的阴性率略有不同,但总有一些这样的阴性结果,却没有一个合理的解释。有一点是肯定的,这2例MRA阴性病人,存在转颈即诱发眩晕,由于①此过程只是几秒,时间很短。②此类病人可能椎动脉血管痉挛的因素是主要的,血管本身并没有受到明显的挤压。③MRA一是不能动态的观察,二是更不能在转颈的几秒钟的瞬间捕捉到血管痉挛的证据,具有这种功能的检查只有血管造影。因此,对这2例出现椎-基底动脉缺血综合征的原因考虑交感神经的因素为主,即神经-血管型颈椎病的神经型,而其它22例椎动脉本身和椎动脉受到外来挤压的因素占据主导地位,即神经-血管型颈椎病的血管型。

从表2、3中我们还看到,神经-血管型颈椎病的血管型占91.67%(22/24),而神经型却占8.33%(2/24),血管型中动脉硬化和椎动脉的机械压迫占95.45%(21/22),是否提示我们和进一步的说明“椎动脉型颈椎病”动脉硬化是其前置因素,运动是其诱发因素,而机械性压迫是其主要因素,椎动脉交感神经的激惹是其产生椎-基底动脉缺血综合症的主要机制。同时22例患者中只发现一例两侧椎动脉粗细相差很大,后经MRI T2横轴位图像发现枢椎右侧横突孔椎动脉内高信号血栓影像,证明右椎动脉不是动脉硬化,而是血栓使椎动脉内血流速度变慢造成MRA显示血流变细的缘故,因此对于椎动脉两侧粗细相差明显的,椎动脉管壁光滑的,有颈部外伤史的病例在进行椎动脉畸形诊断的时候,要结合MRI T2图像的结果。

由于我们进行这方面的研究时间还很短,收集的病例有限,进一步的考察这两型的分布及通过MRA筛选出更反映病情实际的,同时对治疗方案的制定有借鉴的分型诊断标准还需要更长时间的观察和积累病例并进行深入的研究。另外,本研究中未发现椎动脉畸形和缺失者,椎动脉畸形和神经-血管型颈椎病究竟是怎样的关系?同时我们进行的MRA分型的初步探索,以及由此而设想的手术适应症,还有待于手术的证实和进一步的探讨。

3.3 椎动脉MRA诊断价值

资料表明,能动态的观察椎动脉本身的病变,同时了解椎动脉周围的组织结构(包括颈椎)对椎动脉供血情况的影响,尤其是颈椎钩椎关节增生及横突孔狭窄对椎动脉的影响,并具有手术前的定位功能的检查应首推DSA,其次是CTA[3,4],因此DSA被认为是诊断神经-血管型颈椎病的金标准。但由于此两项检查有创,实际操作中费时、费力、费用高,对造影剂过敏者不能进行此检查,临床应用中受到限制。从1985年Edeman等报告磁共振血管成像术是一种无创伤的血管成像技术以来,MRA的硬件和软件均得到飞速发展,使该技术不断完善[5]。本研究中椎动脉MRA的诊断率为91.67%,而对照组椎动脉MRA的阳性率为3.03%,两者差异非常显著,证明椎动脉MRA诊断椎动脉型颈椎病有高度的特异性。椎动脉MRA的缺点是不能很好的反映骨赘和椎动脉的关系,因而不具有定位诊断的意义。但因其无创、灵敏、准确、稳定和可重复性[6,7],所以对椎动脉型颈椎病进行筛选、分型、选择适合与手术的病例并对预后进行追踪复查具有重要的价值。

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