血浆置换联合持续血液滤过治疗28例急性药物性肝衰竭疗效观察

徐文达 喻 贵 赵 琳 何员凤 刘国英

急性药物中毒引起的急性肝功能衰竭临床常规治疗方案效果欠佳，且治疗药物本身可加重肝脏的负担及损害，使治疗往往陷入困境。血浆置换作为人工肝技术在改善肝脏功能方面有其独特优势，持续血液滤过（CVVH）技术是近年来在重症病房中日益增多的治疗手段，对于改善患者的内环境、清除炎性介质和保护各重要脏器功能方面有着积极的作用。我院重症医学科近年来收治急性药物性肝衰竭患者28例，经综合治疗并给予血浆置换联合CVVH，治愈24例，现报告如下。

资料与方法

一、病例来源 我院ICU2005年5月至2008年12月收治的各种药物中毒引起的肝功能衰竭患者28例，男17例，女11例，年龄22～68岁，平均年龄33.2±11.4岁。其中服用药物自杀21例，误服药物7例。中毒药物有氯氮平21例，复方盐酸伪麻黄碱2例，利福平5例，诊断符合2006年9月《肝衰竭诊疗指南》中急性肝功能衰竭的诊断标准[1]，并排除甲到戊型肝炎病毒感染因素及其它因素所致肝脏衰竭。

二、设备及材料 采用ACH-10型持续血液净化机，膜式血浆分离器OP-08，贝朗HAEMOSELECT.L0.5，艾贝尔单针双腔血液透析导管。

三、人工肝治疗步骤

（1）准备新鲜或新鲜冰冻同型血浆 2000～3000ml；（2）血管通路：采用双腔中心静脉导管经颈内静脉或股静脉插管；（3）管路连接；（4）管路预冲；（5）参数设置：血泵速度 80～100ml/min，置换液泵速度（血浆置换速度）1～1.5L/h，并根据患者的病情及反应随时适当调节参数，置换液温度设置在37.0℃～37.5℃。（6）血浆置换治疗结束，继续进行持续血液滤过治疗，无需更换管路，并调节设置参数，血泵速度为200～250ml/min，置换液采用南京军区总医院配方，3～3.5L/h，时间为12h～24h。根据血糖调整置换液中葡萄糖用量。每次治疗结束后用肝素盐水封闭导管下次再用。治疗次数根据病情而定，一般血浆置换一周2～3次，每次血浆置换均联合CVVH治疗，如总胆红素＜120μmol/L，并持续下降，不再反弹，停止血浆置换。期间根据电解质、尿量及肾功能等情况可单独运用CVVH治疗。

四、临床疗效检测 检测治疗前后患者的肝功能，肾功能、凝血指标。采用西门子2400全自动生化仪测定肝功能及肾功能，法国斯达高（STAGO）半自动血凝仪及专用试剂盒，根据说明书测定凝血指标。

五、统计学处理 使用SPSS10.0统计软件。数据均采用均数±标准差（）表示，采用 t检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

结 果

28例患者经治疗后24例病情明显好转，死亡4例。死亡病人均因合并多脏器功能衰竭死亡。其中血浆置换联合CVVH 92次，治疗次数最多为6次，最少的为1次。平均为3.3次。治疗前后各实验室指标变化见表1。

表1 治疗前后主要实验室指标变化（）

表1 治疗前后主要实验室指标变化（）

治疗前与治疗后对比，①P＜0.05；②P＞0.05

治疗前 治疗后TBIL（μmol/L） 221.2±25.2 125.5±24.6①DBIL（μmol/L） 172.1±15.4 86.1±21.2①ALT（U/L） 1246±221 786±102①AST（U/L） 1814±203 875±95①PT（秒） 36.2±9.3 20.5±5.5①APTT（秒） 66.2±21.3 62.1±18.5②FIB（g/L） 1.1±0.5 1.8±0.2①TT（秒） 49.±11.4 31.2±9.5①BUN（mmol/L） 19.6±4.2 11.3±2.7①CR（μmol/L） 436.3±88.2 156.9±46.7①

讨 论

人工肝支持系统作为新型的治疗手段逐渐被人们所认识和接受，人工肝支持系统已成为肝衰竭治疗中不可缺少的手段[2]。血浆置换和血液滤过联合治疗为目前较为常用的非生物型组合人工肝。血浆置换主要清除大分子物质及血浆蛋白结合的大分子量的毒性物质[3]，同时向体内补充新鲜血浆，增补体内缺乏的凝血因子，但其电解质紊乱和酸碱平衡失调的纠正作用远不及血透和血滤，对水负荷过重的情况无改善作用。而血液滤过能清除包括组织因子、炎性介质在内的中、小分子物质，改善内环境，两者各有其独特的清除特点，联合治疗时对体内的大、中、小不同分子量的毒素均有清除作用，且后续的血液滤过可以缓解血浆置换的副作用，如钠水潴留、代谢性碱中毒等。故理论上是较为理想的人工肝治疗手段[4]。超过50%的急性肝功能衰竭可以由药物或毒物直接对肾脏造成毒害，或仅为功能性异常，CVVH对体液平衡和内环境的影响较小，支持肾脏功能的效果优于血液透析，加重脑水肿的风险降低[5]。

血浆置换需要大量血浆，能补充人体必需的大量蛋白、凝血因子等必需物质[6]，且治疗费用大，患者的经济难以承受，使本来可以抢救的患者失去治疗机会[7]。但血浆置换与持续血液净化技术以解毒为主，不能很好地代偿肝脏的其他诸如合成、代谢等复杂功能[8]。此项技术能清除患者血浆中的内毒素及炎性介质，阻断炎症级联反应，为肝功能再生提供良好内环境，作为过渡性肝功能支持作用，发挥着积极而有效的作用。我们治疗28例患者大部分取得了理想的疗效，治疗后血清总胆红素、凝血酶原时间和谷丙转氨酶等均有明显好转，24例病情明显好转，生存率85.7%。血浆置换联合持续血液滤过在急性药物性肝衰竭中有显著的治疗作用，可以明显改善肝肾功能。

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