血清Na+浓度对慢性乙型重型肝炎患者预后的评价作用*

唐长华 李志彬 刘芳 徐德翠

慢性重型肝炎病情重、进展快，其病死率高达70%以上[1]。我国慢性乙型重型肝炎占全部慢性重型肝炎的96.8%[2]。终末期肝病模型（MELD）可反映终末期肝病患者病情严重程度，但血清钠浓度和MELD评分系统联合应用能更好地反映肝病严重程度和预后[3]。本研究对85例慢性乙型重型肝炎患者使用MELD-Na评分、凝血酶原时间（PT）及血清Na+水平评估其预后，比较三者对慢性乙型重型肝炎患者预后判断的价值。

资料与方法

一、病例资料 选择我院2004年1月～2006年年12月收治的85例慢性乙型重型肝炎患者，男69例，女 16例，年龄 15～65岁，平均年龄 40.3±12.5岁。分为生存组（49例）和死亡组（36例），随访时间3个月。诊断均符合2000年西安会议修订的病毒性肝炎诊断标准[4]。

二、研究方法 记录患者初次入院第2天的检验结果，包括总胆红素（TBIL）、血清肌酐（Cr）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶原时间国际标准化比值（INR）、血清Na+和病因并计算分值：MELD评分=9.6×log（肌酐 μmol/L×0.011）+3.8×log（胆红素 μmol/L×0.058）+11.2×log（INR）+6.4×病因（胆汁性和酒精性为 0，其他为1）[5]，结果取整数。MELD-Na评分=MELD+1.59×（135-Na），其中公式规定血钠浓度大于135mmol/L者按135mmol/L计算，小于120mmol/L者按120mmol/L者计算[6]。

三、统计学处理 采用统计软件SPSS13.0进行。计量资料以均值±s表示，并采用t检验，率的比较采用Chi-square检验。血清Na+与PT、MELD-Na的相关性用Pearson相关系数检验。用受试者工作特征曲线（ROC）及曲线下面积（AUC）比较血清 Na+、PT、MELDNa评分的预测能力，AUC的比较采用正态z检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、生存组与死亡组血清Na+浓度、PT、MELD-Na评分值比较 见表1。

表1 生存组与死亡组血清Na+、PT、MELD-Na比较

二、不同的Na+浓度、PT、MELD-Na评分值与患者死亡率的比较 85例患者中血清Na+≥135 mmol/L者合计41例，死亡12例（29.27%）；血清Na+为131～134 mmol/L者合计28例，死亡11例（39.28%）；血清Na+≤130 mmol/L者合计16例，死亡13例（81.25%），经过比较三者之间的死亡率有显著差异（x2=14.023，P＜0.001）。PT＜25s者合计有44例，死亡7例（15.9%）；25≤PT＜30s者合计有 15例，死亡 8例（53.3%）；PT≥30s者合计有26例，死亡21例（80.8%），经过比较，三者之间的死亡率有显著差异（x2=33.806，P＜0.001）。MELD-Na＜20分，合计 30例，死亡 2例（6.67%）；20≤MELD-Na＜30分，合计28例，死亡10例（35.71%）；30≤MELD-Na＜40分，合计16例，死亡15例（93.75%）；MELD-Na≥40，合计11例，死亡9例（81.82%），经过比较，四者之间的死亡率有显著差异（x2=35.210，P＜0.001）。血清 Na+与 PT 的相关系数 r=-0.238，P=0.029，呈负相关，血清Na+与MELD-Na的相关系数r=-0.637，P＜0.001，呈显著性负相关，PT 与 MELD-Na的相关系数r=0.651，P＜0.001具有显著相关性。

血清Na+与PT、MELD-Na评估慢性乙型重型肝炎患者预后的ROC曲线 在判断3个月生存时间的准确性方面，血清Na+与PT、MELD-Na受试者工作特征曲线下面积及95%可信区间（95%CI）分别为0.261（0.154～0.369），0.870（0.797～0.944）、0.878（0.800～0.956），如图1所示，表明后两者能较好预测慢性乙型重型肝炎患者的预后。MELD-Na与PT的曲线下面积无显著性差异（z=0.2094，P=0.8342）。

图1 MELD-Na、PT及Na的ROC曲线

讨 论

慢性乙型重型肝炎与低钠血症关系较为复杂，在疾病不同时期原因也不尽相同，其发生原因及可能机制为：①摄入量不足；②长期和（或）反复应用利尿剂；③钠泵衰竭；④抗利尿激素灭活减少，致使肾小管泌水减少。本研究结果发现，死亡组患者发生低钠血症的概率明显高于生存组，P＜0.001，并且血钠水平越低预后越差，死亡率越高。重度低血钠症更加重病情危害较大，预后不良[7]。低钠可使肾功能受到损害，可诱发或加重肝肾综合征[8]，有证据表明低钠血症可影响大脑功能和诱发肝性脑病，影响肝移植后短期生存率[9]。本研究血钠≤130mmol/L者，死亡率81.25%。可见严重的低钠血症与慢性乙型重型肝炎的预后有密切的关系。本研究血清Na+与PT、MELD-Na呈负相关，提示低钠血症是影响慢性乙型重型肝炎的预后的重要因素。

2001年Kamath等[5]首先提出MELD能较准确判断终末期肝病患者疾病的严重程度，并能预测其3个月后病死率。但MELD模型并未包含另一些影响预后的重要指标，如严重的低钠血症。MELD-Na评分是由Biggins等[6]在2006年提出的，血清钠浓度和MELD评分系统联合应用可能更好的反映肝病严重程度和预后[3]。PT能较灵敏地反映肝细胞损害情况，且与病情严重度一致[10]，常用来判断患者预后[11]。本研究发现死亡组MELD-Na和PT值明显高于生存组，随着MELD-Na评分值的增高、PT的延长，病死率也逐渐增加，MELD-Na、PT各组间死亡率均有显著性差异，P＜0.001。证实MELD-Na评分能很好地反映慢性乙型重型肝炎严重程度。在判断患者生存3个月的准确性方面，当ROC曲线下面积在0.8～0.9的模型有极好的预测能力，大于0.7即有临床价值。本研究MELD-Na与PT的ROC曲线下面积分别为0.878和0.870。因而可以认为两者在判断慢性乙型肝炎患者短期预后方面是良好的指标。

本研究提示血清Na+含量的ROC曲线下面积仅为0.261，在判断终末期肝病的短期预后方面，无预测价值，但含有血清Na＋的MELD-Na模型评分对慢性乙型重型肝炎患者的短期预后的评价可与PT媲美，MELD-Na的ROC下面积为0.878。低钠血症是影响慢性乙型重型肝炎患者预后的重要因素，积极纠正低钠血症，保持内环境的相对稳定，可提高存活率。治疗中经常监测血清Na+，有助于低钠血症的及早发现和治疗，对慢性乙型重症肝炎患者的预后具有重要意义。

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