中医药治疗过敏性鼻炎的Meta分析

李培硕 ，刘亚明

（1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430065； 2.山西中医学院，山西 太原 030024）

过敏性鼻炎（allergic rhinitis，AR）又称变态反应性鼻炎，是由IgE介导通过释放组织胺或者其他化学活性物质诱发的鼻黏膜I型变态反应性疾病，以突然和反复发作的鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻塞等为主要症状，保守估计全球约有5亿AR患者［1］。过敏性鼻炎与支气管哮喘、鼻窦炎、结膜炎等变态反应性疾病密切相关，影响患者的生活、睡眠、学习和工作。现代医学治疗AR的主要药物是抗组胺药物和鼻用皮质类固醇，短期疗效确切但停药后效果难以维持，部分药物还能引发一些副作用［2］。传统中医学无过敏性鼻炎的病名，根据其主要症状，属于“鼻鼽”的范畴，中药治疗本病历史悠久，方法多样，疗效显著而持久，且不良反应少见。中药能否代替西药作为治疗AR的一线用药，其疗效和安全性如何，本文拟采取循证医学手段——Meta分析以寻找证据。

1 资料与方法

1.1 检索方法

从2000年1月-2009年12月国内医学期刊（中国期刊网、万方数据库、维普数据库、中国中医药文献数据库）公开发表的中医药治疗AR的临床研究文献中以“过敏性鼻炎/变应性鼻炎”为关键词作第一次检索，再用 “中药”、“中药治疗”、“中医药治疗”、“辨证论治”为关键词作第二次检索。

1.2 纳入标准

①主要干预措施为中药治疗AR的临床随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）或临床对照试验（clinical controlled trial，CCT）；②有明确公认的诊断标准；③中药剂型不限，可为汤剂、丸剂、胶囊等；使用方式不限，可为口服、鼻腔局部外用等；④有较公认的疗效判定标准。

1.3 排除标准

①无对照的病例报道；②治疗组使用西药，对照药物为中药；③治疗组有针灸等混杂因素；④无统计分析的叙述性研究。

1.4 方法学质量评估

纳入的研究采用Jadad量表［3］评估。该量表是一个评价随机对照试验方法学质量的量表，条目涉及是否随机及其方法是否正确、是否采用盲法 （双盲／单盲）评价，是否详细报告研究对象的脱落情况。具体评分规则：有描述分组方法为随机，+1分；随机的方法恰当正确，+1分；随机方法错误，-1分；研究对象盲法，+1分；疗效评估者盲法，+1分；有描述失访和退出，+1分。以上 5项相加得总分，总分1分～3分为低质量的研究，4分～5分为高质量的研究。

1.5 统计学方法

使用Cochrane协作网提供的RevMan4.2软件包做数据统计。计数资料选用比值比（OR），计算两者的可信区间（95%CI）。对各试验结果间的异质性采用卡方检验。当试验无异质性时（P<0.05），选择固定效应模型做Meta分析。如果存在异质性，则对前述研究的方法学质量、病人年龄、随访时间、样本数量等方面进行分析，了解引起异质性的因素，去除差异较大的试验进行敏感性分析。如果未发现引起异质性的因素，则用随机效应模式进行Meta分析。

2 结 果

2.1 文献情况分析

通过阅读文献摘要，筛选出13篇可能符合纳入标准的文献；进一步详细阅读文献全文，3篇文献被排除。文献被排除的原因：治疗组与对照组均使用中药治疗。最终10篇RCT文献纳入研究，结果见表1。

表1 中药治疗AR的临床研究文献纳入研究的情况

2.2 纳入研究的文献质量评估

所选10篇文献病例纳入标准均根据中华医学会耳鼻喉科学分会1997年海口修订的《变应性鼻炎诊断标准及疗效评定标准》［14］。文献Jadad评分均在3分以上（包括3分），均描述分组方法为随机。9篇未使用盲法（可能与药物剂型不适宜用盲法有关），1篇［10］描述为随机单盲法。4篇具体描述随机分组方法，1篇记录治疗组与对照组基线比较结果 （苍耳子颗粒），4 篇描述随访结果［4，7，11，13］，2 篇文献详细描述 AR的症状体征分级［7，12］，1 篇报道实验室指标变化［10］。

2.3 临床疗效及结果比较

入选10篇文献研究的疗效评定标准一致，经异质性检验P<0.05，排除其他干扰后采用随机效应模型进行合并结果的Meta分析。倒漏斗图示分析，无显著不对称性，说明入选文献发表偏倚不大，较为可信（见图1）。中药治疗AR有效率分析OR值为3.54，95%CI为（2.50～5.02），差异比较有统计学意义，说明中药治疗AR有效率优于西药对照组（见图2）。

3 讨 论

图1 中药治疗AR倒漏斗图示分析

图2 中药与西药治疗AR临床有效率分析

AR是发生在鼻黏膜的Ⅰ型变态反应性疾病。目前认为，本病轻症以抗组胺类药物治疗为主，病情较重应当应用激素或行脱敏治疗，病情顽固者可行局部神经切断术。抗组胺药物靶点明确，控制症状快速、确切，使用方便，但长期应用可能会出现嗜睡、困倦、头晕、共济失调等副作用［15］。鼻用类固醇激素（intranasal corticosteroids，IC）可以兴奋 α 交感神经，抑制副交感神经，改善症状快，但长期使用其局部及全身副作用不容忽视。有报道指出，IC对本病患者，特别是儿童，下丘脑-垂体-肾上腺轴功能有抑制作用。超量或长期吸入皮质类固醇可能抑制肾上腺功能，并最终影响儿童身高［16］。另外，此类药物还可能导致鼻出血和鼻中隔穿孔，并能提高眼部疾病，如白内障的发生率［17］。

传统医学无过敏性鼻炎的病名，但早在《内经》时代就有对其症状的描述。《刘河间医学六书·素问玄机原病式》云：“鼽者，鼻出清涕也”，“嚏，鼻中因痒而气喷作于声也”。《张氏医通》云：“鼻鼽，鼻出清涕也。风寒伤皮毛，则腠理郁闭，宜疏风清肺，香苏散加川芎、蜀椒、细辛、辣桂、诃子。不应，非风也，乃寒也，辛夷散去木通、防风、升麻、藁本，加桂、附、蔓荆、诃子、白术。”历代中医学者在治疗AR方面积累了丰富而宝贵的临床经验，使本病的诊治渐成体系。目前中医药治疗AR辨病与辨证相结合，大量运用专药专方，结合具有抗过敏作用的中药，给药途径有口服、外治、针刺、艾灸等，具有疗效确切、复发率低、毒副作用小等特点。

本文只涉及中、西药治疗AR治愈率与有效率的Meta分析，未分析具体微观指标。主要原因是，AR发病机制目前尚未明了，尚无较为公认的微观指标衡量其治疗效果。从体液免疫角度来看，AR属IgE介导的超敏反应；从细胞免疫角度来看，AR是造成Th1和Th2免疫反应失衡而引发的、以鼻腔黏膜Th2免疫反应为主的变应性炎症反应。因此，一些学者近年来报道了本病患者体液免疫与细胞免疫多项微观指标的变化及其临床意义［18-19］，但这些指标与AR发病的因果关系尚待进一步研究。因此，这些指标并未成为药物治疗AR的疗效判定标准。

总体来说，入选文献的质量不够理想。主要表现在：①10篇文献在研究方法中均提到“随机”，但只有4篇具体描述随机的方法。②10篇文献报道中只有1篇文献使用单盲法，这可能与大部分研究采用中药汤剂口服或灌肠，不便使用盲法有关。盲法是科研实验的基本要求之一，可最大限度地避免来自受试者和观察者的主观偏倚。③7篇文献未描述随访情况及复发率，属于临床研究方法学上的严重失误。

由本文的Meta分析可以看出，就药物治疗来说，中药与西药相比有着更好的治疗效果（对AR的有效率更高），且无明显副反应。虽然中药治疗AR有良好的开发前景，但目前还远未成为治疗本病的一线用药。原因主要有：①药物剂型不方便服用。患者往往因中药服用方法较为繁杂而放弃用药或不能坚持用药，影响了中药治疗效果；②中医AR证候诊断标准不一致，临床医生往往依据个人经验制定药物处方，即使针对同一证型的患者不同医师所用中药复方也不尽相同，因此不易得到学术界认可；③临床研究方法设计不严谨，缺乏高质量的文献报道，影响了研究结果的真实性，降低了结果的可信度。

4 结 语

中医药治疗AR标本同治，疗效确切，方法丰富，而且从长期疗效和副作用等方面来看，中药毒副作用小、疗效持续稳定、复发率低。目前，中药治疗过敏性鼻炎已由传统的辨证论治向固定方加辨证或专方转变，且治疗原则与用药相对集中，所选中药具有不同程度的抑制抗体IgE合成和释放、对抗过敏介质、抑制组织胺、中和变应原、抑制毛细血管通透性增加等作用［20］。今后可进行大样本前瞻性科研设计，加强临床研究，结合中药的药理学、药效学等方面的研究，从宏观着眼、微观着手，筛选出更为有效的中药、剂型和给药途径，使中药治疗AR更快捷、安全、有效。

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