冠脉介入治疗术后肌钙蛋白 T升高相关因素

徐小英

(芜湖市第二人民医院 心内二科,安徽 芜湖 241000)

经皮冠脉介入治疗(PCI)是治疗冠心病的重要手段,近来发展迅速,然而,PCI毕竟是一种有创措施,随着技术及设备的不断改进,术中及术后病死率和紧急冠状动脉旁路移植术逐渐减少,但国内外研究指出 PCI相关的心肌损伤发生率较高,并影响中期预后[1]。现将 78例临床资料报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集 2008年 1月 ～2009年 12月在我院接受冠脉介入治疗的 78例患者的临床资料,其中男性 58例,女性 20例。年龄 45～88(66±10)岁。纳入患者均为介入治疗前 CTnT水平正常者,急诊冠脉介入治疗或治疗前基线 CTnT水平已超过正常值的患者不纳入本研究。CTnT采用酶联免疫法定量测定,试剂盒由德国 Boehninger Mannbein公司提供。以 CTnT＞0.01 ng/ml为升高组,31例;以CTnT＜0.01 ng/ml为正常组,47例。

1.2 方法 记录 78例患者症状,吸烟史,测量血压、血糖、血脂。术前 3 d常规应用拜阿司匹林及氯吡格雷双联抗血小板准备。术中肝素 100～150 IU/kg抗凝,对冠状动脉主支病变狭窄 ＞70%的病变行介入治疗。术后停止使用肝素 4 h,拔出动脉外鞘后加用低分子肝素 0.4 ml皮下注射,每日两次,共3～5 d,同时继续双联抗血小板治疗。常规监测术前和术后 24 h CTnT,记录手术相关参数：术中冠脉病变特征,球囊扩张时间、次数、压力,植入支架数量。术后院内随访患者症状,记录住院时间。

1.3 统计学处理 计量资料用均数 ±标准差表示,计数资料采用百分比表示,两组资料采用 t检验或卡方检验,确定 CTnT升高的预报因子,采用 Logistic回归分析。所有统计处理均采用 SPSS 13.0软件完成,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 冠脉介入治疗术后 CTnT的变化 78例行择期冠脉介入治疗且术前 CTnT正常的病例中,术后CTnT升高者 31例,发生率为39.7%。

2.2 冠脉介入治疗术后 CTnT升高的相关因素由表 1显示糖尿病、不稳定型心绞痛、分叉病变、支架植入数量在 CTnT升高组及正常组之间差异有统计学意义。并经 Logistic回归分析证实(表 2),以上4种因素是术后患者 CTnT升高的预报因子,提示PCI术后心肌损伤与糖尿病、不稳定型心绞痛、分叉病变及支架植入数目明显相关,其中糖尿病(OR=4.015,P=0.009)为较强的预报因子。而患者年龄、性别、高血压病、高血脂等分布情况在 CTnI正常组及升高组之间差异无统计学意义。术后观察发现,78例患者发生心跳骤停 1例,经抢救成活;急性支架内血栓形成 1例,均发生于 CTnT升高组。CT-nT升高组患者术后发生心绞痛症状者较多,住院时间延长。

表1 两组患者临床及介入操作特征比较

表2 Logistic回归分析显示肌钙蛋白升高的预报因子

3 讨论

既往报道认为择期冠脉介入治疗术后肌钙蛋白升高的比率多在 30%～50%[2,3],这种PCI术后的心肌微损伤在大多数患者并不产生明显的临床症状及心电图改变,早期研究也认为与预后无明显相关,然而近年来的长期随访研究表明 PCI术后发生心肌损伤的患者心血管事件的几率明显增高[4,5]。2008年中华医学会心血管病学分会和中华心血管杂志编辑委员会更一致推荐在我国采用心肌梗死全球统一定义,明确指出对基线肌钙蛋白正常的患者行经皮冠脉介入治疗(PCI)时,若心肌生化标志物的升高超过正常上限的 99%,则提示围手术期心肌坏死。也就是说新指南更加重视再血管化治疗相关的心肌梗死[6,7]。故重视监测心肌损伤标记物,评定相关因素,对临床及预后均具有重要意义。CK-MB是过去诊断心肌损伤的敏感性较好的生化指标,但它并非心脏独有,其升高也常见于某些非心肌损伤性疾病,故特异性较差[8]。CTnT和 CTnI是心肌细胞特有的调钙蛋白,具有高度的心肌特异性,其敏感性及特异性超过 CK-MB[9],可以更准确确定有否心肌损伤,已成为目前最理想的心肌损伤监测指标。本组采用CTnT为监测指标,尽管 CTnI特异性更高,但目前应用的 CTnI检测方式大约有 15种,分别应用不同的抗体,不同的参考值,不同水平的检测极限以及在此水平的不同变异系数,已发现未校正的 CTnI检测值差异达 60倍,这些差别影响了不同的分析方法之间的肌钙蛋白的水平的直接比较。而 CTnT制造商和相应的测试方法只有一个,更利于各项研究的对比分析[10]。

本组结果显示冠脉介入治疗术后患者出现 CT-nT升高几率为 39.7%,与文献报道相符。糖尿病、不稳定型心绞痛、分叉病变及支架植入数目与术后CTnT升高显著相关,提示此 4种情况为围手术期心肌坏死的强预报因子。糖尿病是冠状动脉粥样硬化的高危因素,其冠脉病变复杂,弥漫性长病变多见,且富含不稳定斑块,同时糖尿病患者本身尚合并有血管内皮功能不良及微循环障碍,容易出现术后心肌损伤。而不稳定心绞痛患者的冠脉内粥样斑块因溃疡、裂隙、血小板激活,易在术中引起微血栓形成,致远端血管循环障碍,导致小片的心肌缺血、坏死。本研究发现植入支架数目及分叉病变亦与术后肌钙蛋白升高相关,可能是植入支架更易发生微血栓和小冠脉分叉阻塞,并且支架植入常需要高压扩张,也可加重血管壁损伤,诱发血小板聚集,微血栓形成。而分叉病变可能易致分支血流受损或闭塞,导致心肌损伤坏死。

总之,PCI术后心肌坏死发生率较高,冠脉小分支堵塞及微血栓形成为其主要机制,临床因素及介入操作与其有相关性,CTnT作为反映心肌微小损伤的敏感标记物,应动态监测,有助于识别早期和微小的心肌损伤,对指导及时采取保护措施,减少心血管事件发生,改善患者中远期预后,具有重要意义。

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