腰硬联合麻醉下急性高容量血液稀释在骨科手术中的应用

施红兵 李国卫 陈玉兰

江苏农垦骨科医院（224354）

急性高容量血液稀释（AHH）作为一种血液保护方法，目前，已广泛用于术中节约用血和低容量休克等治疗[1]。腰硬联合麻醉（CSEA）是近年来创新的一种麻醉方法，以其起效快、效果完善、用药量少，能够满足手术时间长和术后镇痛需要等优点，逐步广泛用于临床。我们将AHH在CSEA下运用于骨科手术中，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择ASAⅠ～Ⅱ级，无心、肺、肾等重要器官功能障碍，Hb＞110g/kg，Hct＞35%，凝血功能正常，预计失血量＞600mL的骨科手术40例，随机分为两组，每组20例，即AHH组（A组）和对照组（B组），两组患者的年龄、体质量、手术时间、病种等见表1。

表1 两组患者情况

1.2 麻醉方法

术前30min肌内注射苯巴比妥钠0.1g，阿托品0.5mg。入室后常规ECG、NIBP、SpO2，鼻导管持续吸氧2～3L/min，开放上肢静脉通路，麻醉前给予乳酸林格氏液4～6mL/kg，经L2～3或L3～4椎间隙进行硬膜外穿刺，成功后，腰麻针经硬膜外行蛛网膜下腔穿刺，根据患者身高、体质等注入0.75%布比卡因1.3～2.0mL，注药时间为20～30s，留置硬膜外导管，平卧后，测腰麻阻滞范围，平面不足时，硬膜外导管注入1.5%碳酸利多卡因4～6mL。麻醉后行颈内静脉穿刺置管。

1.3 AHH的实施

AHH组（A组）在穿刺时开始输入15mL/kg6%羟乙基淀粉（万汶130/0.4 费森尤斯卡比公司），速率30mL/min。B组输入乳酸林格氏液。所有患者术中丢失的血液以等量的6%羟乙基淀粉补充，尿量和术野蒸发的水分用等量的乳酸钠林格氏液补充，必要时输血以保持血细胞比容（Hct）＞25%。

1.4 监测指标

连续监测Hr、ECG、SpO2、MAP、CVP的变化，分别在AHH前（T0），AHH毕（T1），术毕（T2）及术后24h（T3）采静脉血测定Hb、Hct、APTT、PT，利用吸引瓶及纱布称重计算失血量，记录术中输血量、总输液量，术中尿量及术后24h输血量。

1.5 统计分析

2 结 果

2.1 一般情况

两组患者性别、年龄、体质量、手术种类及手术时间等一般情况比较差异均无显著意义。

2.2 循环指标变化

A组血液稀释后CVP显著升高，但在正常范围（CVP＜14cmH2O）。未发现肺水肿及心力衰竭等临床征象。SBP、DBP、MAP、Hr在各时点均无显著变化。B组在T1时ABP、DBP与MAP有明显下降趋势（P＜0.05），其他对应点无显著变化（表2）。

2.3 围术期Hb与Hct的变化（表3）。

2.4 出血量、输液输血量及尿量（表4）。

3 讨 论

AHH主要是指在麻醉后手术前，通过快速补充相当于20%自身血容量的胶体液，使血液稀释，减少出血时红细胞的丢失量。但是在AHH实施过程中，不同程度地存在心脏前负荷加重的问题。尤其是对老年人，因心脏储备功能及对循环血量改变的适应能力下降，临床常规实施AHH存有顾虑[2]。

与T0比，*P＜0.05

表 3 两组患者Hct、Hb、PT、APTT的变化

表4 术中出血量、输液输血量及尿量（mL）

腰硬联合麻醉，由于其起效快、阻滞完善，引起的区域性血管扩张，作用较明显，以致血容量相对不足，回心血量减少，易使血压迅速下降。此时AHH的使用，不仅可以迅速补充有效血容量，补偿麻醉时引起的血容量相对不足，同时也大大减轻了AHH血容量剧增对心肺功能的不利影响。从观察结果中，我们认为：AHH与CSEA联合，可起到取长补短的作用。

有文献认为，急性高容量血液稀释后，虽然单位血容量含氧量下降，但由于氧离曲线右移，使血红蛋白与氧的亲和力下降，使组织从微循环中能提取更多的氧，因此，在血液稀释过程中，只要容量保持不变，血压和心率较稳定，即使Hct降至20%，仍会保证氧的供给[3]。还有，AHH后，由于血液的稀释，可有效的降低血液黏滞度，改善微循环，优化血液流变，减少了血栓的发生率[4]。本研究中，血液稀释后，Hct最低为25%，且所有患者的SpO2基本保持在98%～99%，无缺氧的征象，亦未发生一例患者住院期间有血栓发生。与文献相符。

关于两组患者总出血量评判无统计学意义（P＞0.05）。A组患者无一例输注异体血，B组只有3例未输异体血，平均输血量450mL，这说明在骨科手术中行AHH能有效地减少异体输血，这可能与其血液稀释后红细胞丢失相对较少有关。

至于AHH过程中对凝血机能（PT、APTT）的影响，既往研究发现，如果在安全范围内使用，无明显影响[5]。本文观察结果与其一致。

综上所述，腰硬联合麻醉下用15mL/kg羟乙基淀粉行AHH在骨科手术中，能使围术期血流动力学稳定，优化血液流变，提高围术期患者对失血的耐受性，对凝血功能无明显影响，值得在临床骨科手术中推广应用。但在实施AHH时，应密切监测血流动力学变化，随时根据患者的具体情况调节输液量和速度，关于老年人在AHH中所能耐受最大输液量是多少，还需进一步研究。

[1]王婷,薛张刚,蒋豪.老年患者术中6%羟乙基淀粉急性高容量血液稀释的可行性[J].中华麻醉学杂志,2003,23(4)：22-25.

[2]薛张刚.输血与自体输血[M]//.见：庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学.3版.北京：人民卫生出版社,2003：1738-1740.

[3]王祥瑞,杭燕南.输血及节约用血[M]//.杭燕南,庄心良.当代麻醉学.上海科学技术出版社,2002：1338-1341.

[4]刘晓丽,葛衡江,刘怀琼.急性高容量血液稀释对血流流变特性影响的临床研究[J].临床麻醉学杂志,2002,18(8)：401-403.

[5]李君,张欢,杨拔贤.人工胶体液用于急性高容量血液稀释对凝血功能的影响[J].临床麻醉学杂志,2007,23(1)：6-8.